Диссертация (1173263), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Некоторые пациенты с проявлениями этого заболеваниядемонстрируют дальнейшие остеомиелитические поражения в других частяхскелета [3, 10, 195].Втожевремя,хотяпервичныйхроническийостеомиелитихарактеризуется как негнойный, иногда он приводит к образованию свищей накоже [108, 127]. При этом макроскопически гнойная зона отсутствует, хотягистопатологическиеисследованиявыявляютмикроабсцессыимикросеквестры [126, 209]. Кроме того, отмечают симптомы лихорадки илимфаденопатии, лейкоцитоз [127, 156].
В какой степени это имеет отношениеименно к первичному хроническому остеомиелиту остается неясным.В большинстве случаев основные лабораторные показатели у больныхпервичным хроническим остеомиелитом челюстей демонстрируют умеренноеповышение скорости оседания эритроцитов и уровня С-реактивного белка приобычно нормальном количестве лейкоцитов. Во время активных периодовзаболевания может быть отмечена субфебрильная температура, но при менееактивном или латентном развитии первичного хронического остеомиелитанаблюдается нормальная температура тела [58]. Интересно, что такие желабораторно-клинические критерии отмечают и в случае хроническогорецидивирующего множественного остемиелита [92, 96, 120, 161, 198], чтолишнийраздаетоснованиедляпроведенияаналогиимеждуэтимипатологическими состояниями.Проводя сравнение между первичным и вторичным хроническимиостеомиелитами челюстей, M.J.S.Amand et al.
[53] подчеркивают гораздобольшую продолжительность первичного хронического остеомиелита (более2-х лет), характерные рентгенологические признаки, преобладание фиброзныхизменений при гистологическом исследовании.28При характеристике рентгенографических данных указывается, чтовранний период над корковым слоем появляется тонкий похожий на корувыпуклый слой. По мере того, как продолжается патологический процесс, кораутолщается в результате новых костных отложений [76, 108, 126, 127].Прилегающая губчатая кость может иметь смешанную структуру с очагамиостеолизаи явлениями периостита, встроенными в склерозированные участкикостной ткани [84, 89, 127, 189].Особаярольрентгенологическихигистологическихметодовисследования при первичном хроническом остеомиелите отмечена еще с концапрошлого века.
В частности, подчеркивается диагностическое значение такихсовременных методов инструментальной диагностики как компьютернаятомография, магнитно-резонансная томография, сцинтиграфия костей челюсти[133, 176, 216]. Радиологическое исследование показывает наличие незадерживающихизлучениеобластейвсочетанииспрогрессивнымостеосклерозом, литическими очагами и периостальными наслоениями новойкости [164, 203].Довольноширокоортопантомография,сприменяетсяпомощьютакойкоторойметодможноисследованияопределитькакналичиедеструктивно воспалительных изменений в челюстных костях, вовлечённостьнижничелюстногоканала,оценитьсостояниевисочно-нижнечелюстногосустава и гайморовых пазух [183].В то же время при всем обилии информации, получаемой на основерентгенографии [104], ортопантомограмма имеет ряд недостатков: отображаетсостояние только минеральной составляющей костной ткани, при этом первыепризнаки деструкции кости рентгенологически проявляются при потере от 20%до 50% костного вещества и не ранее 10 суток после начала заболевания [35],поэтому в современный алгоритм обследования больных входят дополнительноинфракрасная термография, фистулографияи др.
[1].Значение компьютерной томографии многократно возрастает принеобходимости подтверждения одонтогенной природы заболевания, для более29детальной характеристики патологических изменений [71]. Это отличныйинструмент для оценки относительного распределения кортикальной игубчатой кости и может помочь в определении подходящего места для биопсиикостной ткани [182, 183].
Метод конусно-лучевой компьютерной томографииможет обеспечить снижение дозы облучения, что особенно важно у детей [177].Высоко эффективным методом визуализации для оценки остеомиелитаявляется магнитно-резонансная томография (МРТ), при этом МРТ негенерирует ионизирующее излучение [129, 130]. Этот метод позволяетохарактеризовать как костную реакцию, так и возможное вовлечение соседнихмягких тканей [129, 130].
МРТ может даже показать степень поражения до того,как оно будет видно на рентгеновских снимках. В то же время МРТ не такшироко доступна в системе государственного здравоохранения [61].Сцинтиграфия костей чувствительна к выявлению костных аномалий иявляется полезным методом, особенно у пациентов с подозрением навоспалительный процесс или злокачественную опухоль [69, 86]. Этотрадиологический метод обычно используется в сочетании с другими методамидиагностической визуализации из-за низкой специфичности и низкогопространственногофункциональноеразрешения.отображениеСкан-изображениескелетнойкостиактивностиобеспечиваетиявляетсяположительным в течение первых 24-48 часов после появления симптомов[110, 149].Дляоценкипериферическогокровотокаиспользуютреографию,допплерографию.
В целях расширения возможностей динамического контроляза ходом репарации костной ткани в патологическом очаге применяют методультразвукового сканирования [7]. В сочетании с традиционными способамиконтроля он позволяет оценить характер репаративных процессов, проследитьдинамику состояния кортикальных слоев кости в процессе лечения безувеличения лучевой нагрузки [9].Традиционных рентгенологических методов и компьютерной томографиичасто бывает недостаточно для диагноза [71, 156, 192, 209] и требуется30гистологическое исследование.
При этом в большинстве случаев природапериостальнойреакцииостаетсянеизвестной[108,192],аклинико-рентгенологические изменения не всегда укладываются в рамки существующихпредставлений. Тем более, что имеется достаточно много свидетельств,исключающихрольинфекционныхагентоввэтиологииподобныхостеомиелитов [49, 57].Типовые гистологические результаты в этих случаях показываютдиффузныймедуллярныйподнадкостничнойвоспалительногореакциифиброзкостнойинфильтрата,всочетаниитканиисодержащегосформированиемналичиехроническогоплазматическиеклетки,нейтрофильные гранулоциты, лимфоциты, макрофаги [57, 98, 197].Гистологическое исследование позволяет установить четыре фазыморфологических изменений: I фаза (2 недели - 1 месяц) - некротическидеструктивная; II фаза (2-3 месяца) - продуктивного воспаления; III фаза (4-12месяцев) - фиброплазии и репаративногоостеогенеза; IV фаза (свыше 1 года) склерозирования [1].Первичный хронический остеомиелит следует дифференцировать сдругимипатологическимисостояниями,которыевызываютновоекостеобразование, включая саркому Юинга, болезнь Каффи, фибрознуюдисплазию, болезнь Педжета, остеосаркому, а также другие узловыеобразования, наблюдаемые в нижней челюсти (периферические остеомы,экзостозы, окостеневающая субпериостальная гематома и др.) [108, 156, 192,209].
Множественные очаговые реакции, сопровождающиеся склерозированиемкостной ткани и имеющие клинические, радиологические и гистологическиехарактеристики, похожие на первично хронический остеомиелит, могутвозникнуть при нескольких заболеваниях, таких как сифилис, ладонный и/илиподошвенный пустулез, язвенный колит, болезнь Крона, синдром SAPHO(синовиит, акне, пустулез, гиперостоз и остеомиелит), а также эозинофильнаягранулема [62, 85, 207].31Болезнь Каффи, или детский кортикальный гиперостоз, характеризуетсясхожестью периостальной реакции с первичным хроническим остеомиелитом.Однако,болезньКаффиотличаетсяотданнойформыостеомиелитавстречаемостью в возрасте до двух лет, двусторонним поражением нижнейчелюсти и одновременным поражением костей разной локализации [127].Саркома Юинга похожа на первичный хронический остеомиелитформированиемпериостальнойреакции в кости у молодых людей.
Тем не менее,саркому Юинга можно также отличить от остеомиелита из-за образованияостеофитов с появлением “солнечного луча”, вызывающего слишком быстроеувеличениекости,болеевыраженнымостеолизом,атакжечастымвозникновением таких осложненийкак невралгия лицевого нерва и парестезиягуб [127, 209].Остеосаркома также может давать периостальную реакцию. Однако онаотличаетсяотпервичногохроническогоостеомиелитатем,чтонарентгенограмме проявляются характерные особенности злокачественныхопухолей, такие как новообразование кости с появлением “солнечного луча” ипериостальные реакции в виде треугольника Кодмана [127, 190].Другим патологическим состоянием, требующим дифференциальногодиагноза, является фиброзная дисплазия.
Фиброзная дисплазия наблюдается вмолодом возрасте, что похоже на первичный хронический остеомиелит, приэтом костные изменения похожи как по форме, так и по объему. Тем не менее,фиброзная дисплазия отличается от первичного хронического остеомиелитапоявлением"матового стекла” - истончением, наблюдаемым в корковом слоекости. Фиброзная дисплазия не связана с одонтогенной инфекцией. Кроме того,изменения кости при фиброзной дисплазии касаютсяпреимущественновнутренней структуры костной ткани, в то время как увеличение кости припервичном хроническом остеомиелитепроявляется на ее наружной поверхности[108, 127, 192, 209].Твердые узелковые образования, такие как периферические остеомы,экзостоз и другие, рентгенологически выглядят как плотная, равномерная32рентгеноконтрастнаямасса,простирающаясянаружуоткортикальнойпластинки, в то время как первичный хронический остеомиелит не проявляетсяравномерной рентгеноконтрастностью, а отличается очаговыми нарушениямитрабекулярной структуры [127].Таким образом, анализ данных литературы по первичному хроническомуостеомиелиту значительно затруднен из-за несогласованности терминологии.Это понятие еще с конца 90-х годов прошедшего столетия часто ассоциируют стакими нозологиями как остеомиелит Гарре, диффузный склерозирующийостеомиелит, синдром SAPHO [97, 99, 123].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
