Диссертация (1173263), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Вторичный хронический остеомиелит челюстей обычно вызываетсябактериальнойинфекциейстоматологическогопроисхождения(пульпит,удаление зуба или инородных тел) и является гораздо более распространенным,чем первичный хронический остеомиелит [89]. Первичный хроническийостеомиелит описывается как небактериальное хроническое воспалительноезаболеваниенеизвестнойэтиологии,котороеможетбытьсвязаносаутоиммунными процессами и такими синдромами как синдром SAPHO(синовит, акне, пустулез, гиперостоз, остеит), синдром Маджида (хроническийрецидивирующиймножественныйостеомиелит,врожденнаядизэритропоэтическая анемия, воспалительный дерматоз), херувизм (семейнонаследственная фиброзная остеодисплазия) [64, 186].Указанные классификации относятся в большей степени к зарубежным,однако отмеченные названия встречаются и в отечественной публикациях [32,38].
В отечественной литературе имеются сообщения о первичной хроническойформе остеомиелита. Однако, в отличие от зарубежных авторов, этот типтрактуется с иных позиций. Как правило, его относят к особенностям теченияхронического остеомиелита и не выделяют в особую нозологическую единицу[5, 29, 44]. Однако есть и те, кто придерживается противоположной точкизрения, выделяя его из хронических остеомиелитов [32, 49, 156].В своей диссертационной работе В.В.Рогинский в 1980 году [31] выделилиз всех типов остеомиелита форму, при которой преобладали продуктивныепроцессы.
Он говорил, что у детей преобладает патология именно с такимиособенностями. Говоря о трудности лечения, затруднённой диагностике онпредложил методологию лечения с помощью индивидуальной вакцины.Однако, при описании некоторых клинических случаев говорится о наличиигноя.Даннаяразновидностьостеомиелитаописываласькак«гиперпластический остеомиелит», при этом отмечалась вариабельностьназваний в зарубежной литературе.23Одной из классификаций, используемых отечественными авторами,является классификацияТ.Г.Робустовой, которую она предложила в 1990 году.Поданнойклассификациивыделяюттрипроцесса:деструктивный,продуктивно-деструктивный и продуктивный, которые отличаются друг отдруга клинически и морфологически.
Автор утверждает, что данныеклинические формы могут переходить из одной в другую, однако лечениеданной патологии не носит специфического характера [29].В классификации А.Г.Шаргородского [44] остеомиелит делится наострый, который переходит в подострый, а затем в хронический, и первичныйхроническийостеомиелит.Хроническийипервичныйхроническийостеомиелит могут протекать либо с преобладанием деструктивных процессови подразделяются на секвестрирующий и рарефицирующий, а также спреобладаниемпродуктивныхгиперпластическихпроцессов.Имеютсяособенности в клинической картине данной патологии.
Однако лечение этихформ, как и в других классификациях, не предполагает какой-либоспецификации.В настоящий момент в клинической практике врачи пользуются«Международной классификацией болезни» 10-й редакции. В ней остеомиелитчелюстных костей относится к классу: болезни костно-мышечной системы,другие остеопатии.
Обозначается одной морфологической единицей –воспалительныезаболеваниячелюстей(К10.2).Внеёвключены:непосредственно остеомиелит, неонатальный остеомиелит, остеонекроз (нафоне употребления наркотиков, и лучевой терапии). Остеомиелит делится наострый, хронический и гнойный.Довольнодетальныйанализсуществующихклассификацийостеомиелитов и требований к ним, вытекающим из клинической практики,был представлен в обзоре В.В.Григоровского [10]. По мнению автора, одна изнаиболее неудачных классификаций помещена в МКБ-10 в связи снеопределенностью нозологического аспекта, а также путаницей и отсутствиемважных опорных критериев.24Обобщая недостатки существующих классификаций, к ним следуетпричислить отмеченные в ряде работ либо недостаточный учет современныхпредставлений о нозологических единицах остеомиелитов [8, 59, 60, 68, 114,137, 172], либо преобладание утилитарно-топографических аспектов поражениякости, без учета нозологии, формы очагов, системных клинических проявлений[1, 45, 80, 82, 140], либо они отличаются избыточной сложностью,неопределенностью нозологий, необоснованным дублированием позиций вразличных разделах и несоответствием некоторых ключевых терминов ихсущности [2, 24, 26, 43, 175].Все это показывает, что до настоящего времени существует проблемаклассификации остеомиелита челюстей и целесообразности нозологическоговыделения такой формы, которую в дальнейшем мы будем обозначать как"первичный хронический остеомиелит", имеющий продуктивно-деструктивныйхарактер.
В то же время в отсутствие удачной классификации при анализеданных литературы в настоящее время приходится использовать довольноразнообразнуютерминологию(диффузныйсклерозирующийостеомиелит,остеомиелит Гарре и др.) с учетом ее упоминания другими авторами.1.2. Клинико-рентгенологические и лабораторныепризнаки в диагностике первичного хронического остеомиелитаГоворя об особенностях первичного хронического остеомиелита, преждевсего, следует обратить внимание на его клинические проявления.
По даннымH.Nakano, T.Miki, K.Aotaetal. [156], существуют следующие критерии длядифференциации первичного хронического остеомиелита челюсти от другихостеомиелитов: (1) наличие выраженной асимметрии лица, связанной слокальной периостальной реакцией и образованием избытка костной ткани; (2)гистологически подтверждается доброкачественный характер периостальнойреакции с выраженными явлениями фиброзного поражения; (3) процесс далеконе обязательно имеет одонтогенное происхождение, иногда устанавливают25источник инфекции, иногда регистрируются травмы или другие факторыраздражения, (4) возможна полная или частичная регрессия избытка костнойткани после устранения причины.
Подобные характеристики подтверждены ирядом других исследователей [50, 76, 127, 156, 192].Заболевание не имеет острого начала и начинается постепенно споявления боли в области нижней челюсти. В анамнезе пациенты отмечаютвначале боль в области одного зуба, которая постепенно переходит на всючелюсть [179]. В то же время, некоторые авторы подчеркивают, что у частипациентов зубной фокус является маловероятным [58], ряд исследователей несчитает боль характерным признаком остеомиелита Гарре, а наличиевыраженногоболевогосиндромаоцениваюткакпризнаквторичногоинфицирования [108, 127], хотя в этих случаях не совсем ясно, действительноли речь идет о первичном хроническом остеомиелите.Помимо болезненности в области нижней челюсти, заболеваниепроявляется ее опухолевидной деформацией, которая постепенно становитсяболее выраженной из-за обширной периостальной реакции [58, 89, 194].
Всвязи с этим развитие первичного хронического остеомиелита приводит касимметрии лица [71, 87, 121, 156, 192].В перечень симптомов, характерных для первичного хроническогоостеомиелита, кроме того, входят парестезия над областью поражения и/илинижней губы (симптом Винсана), ограничение при открытии рта (тризм) [58].Клиническиепризнакивключаюттакжеувеличениерегионарныхлимфатических узлов [89]. Некоторые авторы подчеркивают чередованиепериодов обострения и ремиссии, при этом каждый эпизод обострениядлитсяот нескольких дней до нескольких недель с периодами ремиссии различнойпродолжительности при частой толерантности к лечению антибиотиками [186].Как правило, отсутствуют такие предрасполагающие факторы как травмы,радиационные воздействия, контакт с химическими токсикантами [58].Типичной локализацией первичного хронического остеомиелита служитнижняя челюсть [49, 58, 78, 117, 154], что вполне ожидаемо, поскольку26кровоснабжение нижней челюсти беднее, чем верхней челюсти, а кортикальнаяпластина нижней челюсти толще [84, 195].
По данным M.Ida, H.Watanabe,A.Tetsumura, T.Kurabayashi [116], очаг поражения чаще всего располагается науровне от премоляров до второго моляра, поскольку именно в этом местенадкостница слабо прикрепляется к поверхности кости и имеет наибольшийостеогенный потенциал [55, 217]. Поражаются преимущественно основание иугол нижней челюсти [28, 30, 39, 201], что чаще наблюдается у детей в возрастеоколо 13 лет, но встречается и у взрослых [126, 199].В связи с этим надо заметить, что первичный хронический продуктивнодеструктивный остеомиелит был зарегистрирован во всех возрастных группах,однако большинство опубликованных данных относится к взрослым, и толькоединичные сведения касаются описания этой формы остеомиелита с началом вдетскомиподростковомвозрасте[101,112].Врядеисследованийподчеркивается, что определяется два пика выявления заболевания.
Начальныйпик заболеваемости приходится на подростковый возраст (от 11 до 18 лет), авторой пик отмечается после 50 лет [58].Особенности клинических проявлений в детском и взрослом состоянииописаны не очень четко, хотя некоторые авторы, характеризуя так называемый"ювенильный хронический остеомиелит", подчеркивают наличие большегоколичества остеолитических очагов и большую периостальную реакцию вслучаях первичного хронического остеомиелита у детей и подростков [58, 89,112]. В некоторых случаях активные периоды первичного хроническогоостеомиелита, начавшегося в детстве, в молодом возрасте могут стать менееинтенсивными, так как пациент перерастает половое созревание, а снижениероста кости в период окончания полового созревания может сыгратьопределенную роль в улучшении течения заболевания [89].
В качествеклинических признаков диффузного склерозирующего остеомиелита челюстейу детей некоторые авторы называют сопутствующие синовиит, акне, пустулез,гиперостоз и остеомиелит других локализаций (синдром SAPHO) [170], приэтом часть исследователей вообще трактуют диффузный склерозирующий27остеомиелит челюстей как локальные проявления синдрома SAPHO [147],который встречается и у взрослых [111].Для первичного хронического остеомиелита челюстей характерноотсутствие гнойного компонента воспаления: нет гноя, нет свищевых ходов инет секвестров [49, 57].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
