Диссертация (1173263), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Начиная с 80-х гг. XX века разныеавторы [89, 162, 200] стали выделять остеомиелит челюстей, протекающийнетипично, без острой фазы, без температурной реакции, с незначительнойдеструкцией костной ткани. Такую форму определили как "первичныйхронический остеомиелит". Эта атипичная форма остеомиелитов челюстей донедавнего времени являлась весьма редкой патологией и составляла от 2% до10% случаев [57].В настоящее время частота встречаемости таких атипичных формостеомиелита значительно возрастает, особенно в детском возрасте [27, 81,166].Втожевремядиагностикаданнойпатологииможетпредставлятьзначительные трудности в связи с маловыраженным клиническимтечениемисходствомнаблюдающимисярентгенологическойпридиспластических,картинысизменениями,дистрофических,эндокринных,специфическихвоспалительных и опухолевых процессах [135, 210].
Затрудняетдиагностику иневозможность выделения возбудителей заболевания из очаговпоражения у большинства пациентов [91, 166]. Использование компьютерной и17магнитно-резонанснойтомографии,сцинтиграфииневсегдапозволяетпоставить правильный диагноз [167, 210], что заставляет прибегать к биопсии игистологическому исследованию костного очага [1].История вопроса берет начало в 1893 году, когда швейцарский врач имикробиолог Карл Алоиз Филипп Гарре опубликовал статью, в которойговорилось о нетипичных проявлениях остеомиелита.
С тех пор его имя сталоассоциироваться с заболеванием, получившим название "склерозирующийостеомиелит Гарре", хотя подробного описания этой нозологии он, по сути, недавал [100, 212]. Особенностью этой формы остеомиелита трубчатых костейявляется преобладание продуктивных процессов над деструктивными, наличиепериостальной реакции, что, в свою очередь, выражается в нетипичных дляхроническогоостеомиелитаклиническихпроявлениях,вособенностяхрентгенологической картины, в неэффективности традиционных методовлечения [61]. Первый задокументированный случай такого заболевания встоматологической практике появился значительно позднее - в 1941 году [141].Для описания данной атипичной формы остеомиелита с преобладаниемпродуктивных процессов используется множество различных терминов, чтовызывает затруднение при анализе литературы [57].
Дело в том, чтоостеомиелитчелюстныхкостейхарактеризуетсянозологическимразнообразием [5]. Клиническая картина остеомиелита может варьировать отвялотекущего процесса с образованием небольшого количества гноя и редкимиболями до ярко выраженного заболевания воспалительного генеза. На этовлияют как характер микробного фактора, так и особенности иммунногостатуса, состояние барьерных функций и общей реактивности организма [46].Рентгенологические признаки столь же обширны и могут маскироваться поддругие заболевания. Причастность одонтогенной инфекции к возникновениюэтого процесса также не до конца изучена, что привело к появлению иной(неодонтогенной)этиопатогенетическойразнообразии названий болезни [57].теорииинашловыражениев18В этой связи следует заметить, что одонтогенные инфекции являютсяобщей клинической проблемой у пациентов всех возрастов.
Кариес, травмызубов, заболевания пародонта могут способствовать поражению как верхней,так и нижней челюсти с развитием остеомиелита. Центральную роль вопределении источника инфекции, степени распространения болезни иобнаружении каких-либо осложнений играет рентгенологическая визуализацияв различных формах [146]. Частота неодонтогенныхпоражений челюстей ниже,чем одонтогенных остеомиелитов [155].
Возможно ли неодонтогенноепроисхождение первичного хронического остеомиелита, остается открытымвопросом.В настоящее время насчитывается около 14 классификаций зарубежныхавторов и 7 классификаций российских ученых, в которых исследуемая формаостеомиелита челюстей описана под разными названиями. К сожалению,общепризнанной классификации остеомиелитов пока не существует [10].Для обозначения атипичной продуктивной формы остеомиелита, помимоназвания«остеомиелитГарре»,используетсятермин«хроническийсклерозирующий остеомиелит». Изначально, его описал C.Thomaв 1944 годупри склерозе кости, который считал, что эту болезнь вызвал некийнепиогенный микробный возбудитель [57]. Позднее заболевание былоразделенонадва:локальныйостеомиелитидиффузный(илигенерализованный) остеомиелит [157, 159, 200].
В челюстно-лицевой областипод локальным склерозирующим (периапикальным) остеомиелитом понимаютявления склероза костной ткани в области верхушек корней зубов. Так какинфекция в этих случаях ограничена вершиной корня с отсутствием глубокойинвазии в кость, вполне достаточным является эндодонтическое лечение илирезекция верхушки корня, что приводит к регрессии склероза кости, хотя иможет наблюдаться остаточный остеосклероз [29]. Термин "хроническийдиффузный остеомиелит" в некоторых классификациях относится к атипичнойформе с преобладаем продуктивно-деструктивных реакций [200].19Наиболеечастовсе-такииспользуюттермин"диффузныйсклерозирующий остеомиелит", который характеризуется как негнойныйвоспалительный процесс с поражением нижней челюсти, проявляющийсяприпухлостью, тризмом и болью возвратного характера [147].В одной из работ последних лет представлен ретроспективный анализ 331случаятакназываемого"хроническогофиброзирующегоостеомиелитачелюстей", регистрируемого преимущественно у женщин.
В клиникорентгенологическую картину этого заболевания входило наличие большихвнутрикостных полостей, которые были пустыми или заполнены кровью,смешанной с липидными включениями. Были отмечены явления периостита, ноглавными признаками этого заболевания были явления фиброза костного мозга[107]. В какой степени эта картина соответствует обсуждаемому намиатипичному продуктивно-деструктивному остеомиелиту сказать трудно, темболее, что смущает обилие клинического материала. Данная работа лишьподчеркивает трудность дифференциальной диагностики изучаемой формыостеомиелита и необходимость четких критериев ее выделения.Cуществует термин "хронический небактериальный остеомиелит" (или"хронический негнойный остеомиелит") [67, 153]. Некоторые авторы, говоря онегнойномостеомиелите,имеютввидуцелуюгруппуразличныхостеомиелитов, включающих в себя склерозирующие остеомиелиты иостеомиелит Гарре [57, 75, 85, 114, 200].
Другая часть авторов выступает заболее узкое использование данного термина, утверждая, что этот остеомиелитможет быть вызван негноеродными возбудителями, служит следствиемантибиотикотерапии или, наконец, что этот остеомиелит действительно имеетнеинфекционную природу [63, 193].Первое описание этой формы остеомиелита было дано в 1972 годуA.Giedion et al. [102], которыеохарактеризовали болезнь как необычныемножественные костные поражения (нередко симметричные) с подострым ихроническим течением.
После этого B.Bjorksten et al. [66] в своем докладе в1978 году предложили термин «хронический рецидивирующий множественный20остеомиелит», однако до сих пор критерии этой формы остеомиелита оченьплохо охарактеризованы в челюстно-лицевой хирургии из-за использованиянесовместимой терминологии [160].Впоследниегодыгипотеза,чтохроническийнебактериальныйостеомиелит является генетическим заболеванием и входит в спектраутоиммунных расстройств, приобрела большое значение [193].
В соответствиис этой гипотезой хроническийнебактериальный остеомиелит связан смутацией генов, участвующих в активации NLRP3 инфламмасомы, илиобусловлен дефицитом антагонистов рецепторов к ИЛ-1 [51].Существуюттакже некоторые свидетельства в пользу генетической основы спорадическогохронического небактериального остеомиелита [106]. Высокая вероятностьаутоиммунной природы хронического рецидивирующего множественногоостеомиелита во многом подтверждается и тем обстоятельством, что всемейном анамнезе у таких больных более чем в 50% случаев встречаютсяразличные заболевания аутоиммунной природы [96, 186, 198], а примерно у30%пациентовотмечаетсяпринадлежностькгенотипуHLA-B27,характерному для аутоиммунной патологии [120, 143, 186].В большинстве источников литературы отмечается, что хроническийнебактериальный остеомиелит (хронический рецидивирующий множественныйостеомиелит) - это стерильный воспалительный остеит, который чаще всегоразвивается в длинных костях, но может возникнуть в любой кости.
Очагипоражения нижней челюсти встречаются у 1,5-3% больных и плохоохарактеризованыиспользованиявлитературепротиворечивойпочелюстно-лицевойтерминологии.Вхирургиирядеиз-заисточниковподчеркивается, что заболевание сопровождается болью в нижней челюсти иотеком,компьютерная томография обычно показывает увеличение пораженнойнижней челюсти при склерозе мозгового пространства и наличиипериостальнойреакции [83, 211]. Указанной форме остеомиелита челюстей чаще всегосопутствует поражение костей нижних конечностей [165].
Некоторые авторыотмечают частоту сочетания этой формы остеомиелита нижней челюсти с21системным поражением кожи и слизистых оболочек [208], а ряд исследователейподчеркивает, что поражение не обязательно бывает множественным, возможени единственный очаг в кости челюсти [70].Схожесть этой клинической картиныспризнакамихроническогодиффузногоостеомиелитапоканедалаокончательного ответа по соответствию этих двух категорий заболеваний, хотяотчетливое преобладание периостальной реакции, хроническое течение вотсутствие острой фазы, негнойный характер поражения, подверженностьзаболеванию детского контингента вполне позволяют проводить подобныеаналогии.Что касается самого хронического диффузного остеомиелита, то одним изнаиболее популярных в последние годы терминов в публикациях по даннойпатологии является «Primary Chronic Osteomyelitis», то есть первичныйхронический остеомиелит.
Он встречается во множестве описаний теченияостеомиелитического процесса как за рубежом, так и в отечественнойлитературе. G.K.H.Eyrich et al. [89] предложил классификацию остеомиелитовчелюстей, основанную на клинических проявлениях, течении болезни,рентгенологических данных. Эта классификация предусматривает три группы:острый остеомиелит, вторичный и первичный хронические остеомиелиты, тоесть хронический остеомиелит подразделяется на два больших типа [57, 89].Первый-этовторичныйхроническийостеомиелит,которомупредшествует острая стадия. В это понятие включает несколько типовостеомиелитов, однако их дальнейшая верификация не влияет на методологиюлечения.
Вторым типом считается первичный хронический остеомиелит,характеризующийся особенностями в клинической и ренгенологическойкартине, а также неясностью в вопросах методологии лечения. Кроме того,авторы сообщают, что вторично хронический остеомиелит также может иметьпервично хроническое начало и протекать без острой стадии. В дальнейшемисследователи подтвердили, что основным критерием разделения хроническихостеомиелитов служат все-таки клинико-рентгенологические особенностизаболевания при необходимости разных подходов к их лечению [122].22Вцеломтермин"хроническийостеомиелит"используетсядлязаболеваний с продолжительностью более 4 недель от появления симптомов[58].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
