Диссертация (1173263), страница 10
Текст из файла (страница 10)
Тем не менее в этих 2-х случаях диагноз первичногохронического остеомиелита до выполнения рентгенологического исследованиявызывал очень большие сомнения.Нарушение функции открывания рта было установлено у большинствапациентов с первичной хронической формой болезни. Как уже подчеркивалось,характерным для пациентов с первичным хроническим остеомиелитом явилосьотсутствие свищевых ходов во всех клинических случаях и на протяжениивсего периода заболевания.При анализе объективных данных клинического обследования пациентовс вторичным хроническим остеомиелитом нами были получены совершенноиные характеристики.
Клинически хронический воспалительный процесслокализовалсявобластителанижнейчелюсти,чтосоответствовалолокализации хронических очагов одонтогенной инфекции («причинных»зубов). У всех пациентов диагностировали наличие плотных воспалительныхинфильтратов, спаянных с окружающими тканями и наличие свищевых ходов сгнойным отделяемым. При этом у 7-ми пациентов отмечены выбухающиегрануляции из свищевых ходов.Степень функциональных нарушений была обусловлена локализацией,длительностью воспалительного процесса, количеством обострений, а такжеобъёмом поражения.
У 4-х человек диагностирован симптом Венсана. Степеньвыраженности отдельных признаков воспалительного процесса соответствовалафазе воспалительной реакции.60При сравнительном анализе рентгенологических данных во всех случаяхпри первичном хроническом остеомиелите на всём протяжении пораженногоучастка нижней челюсти отмечался остеосклероз с включениями зоностеолизиса (рисунок 5), в то время как наиболее характерными признакамивторичной формы была деструкция костной ткани, наличие полостей,содержащих секвестры (рисунок 6).а)б)Рис. 5.
МСКТ больного первичным хроническим остеомиелитом:а) аксиальная плоскость,асимметрия нижней челюсти, за счёт выраженнойпериостальнойреакции, ассимилированной с костью,увеличение объёма нижнейчелюсти по сравнению с колатеральной стороной;б) косо-сагиттальная плоскость,на фоне склерозированного участка нижнейчелюсти множественные очаги остеомиелитической деструкции.а)б)Рис. 6.МСКТ больного с вторичным хроническим остеомиелитом нижнейчелюсти:а) аксиальная плоскость, б) косо-сагитальная плоскость. Очагдеструкции костной ткани с включенным сформированным секвестром.61Особенно четко рентгенологические признаки первичного хроническогоостеомиелита челюстей выявляются при компьютерной томографии, как этопоказано на рисунках 7-10.Рис.
7. МСКТ больного первичным хроническим остеомиелитом:криволинейная реконструкция (curved-MRP) нижней челюсти.Нарушенная архитектоника костных балок, напоминающая "матовоестекло". Повышение плотности костной ткани в зоне поражения.Рис. 8. МСКТ больного первичным хроническим остеомиелитом:сагиттальная плоскость. Повышение плотности костной тканив области поражения с очагами остеомиелитической деструкции62Рис. 9.
МСКТ больного первичным хроническим остеомиелитом:трёхмерная реконструкция в костном режиме. Множественные очагидеструкции в области поражённого участка нижней челюстиРис. 10. Ортопантомограмма больного первичным хроническимостеомиелитом. Нарушение архитектоники нижней челюсти справа.63Многие симптомы заболевания зависели от стадии заболевания обострения или ремиссии. Сравнительный анализ частоты встречаемости такихпроявлений представлен в таблице 6 и на рисунке 11.Таблица 6. Клинические проявления первичного хронического ивторичного хронического остеомиелитов челюстей в разныестадии заболеванияКлиническиепроявления1Частота встречаемости (чел./%)Первично хроническийВторичноостеомиелитхроническийостеомиелитВзрослыеДетиn = 28n = 14n = 11234F1F2р1р256Стадия обостренияЛихорадка6 чел./43%5 чел./45%14 чел./50%1,6424,1470,2110,064Нарушение общегосамочувствия3 чел./21%3 чел./27%28 чел./100%0,10797,780,7470,001*Наличие интенсивнойболи14 чел./100%11 чел./100%26 чел./93%0,6220,435Воспалительная контрактуранижней челюсти14 чел./100%11 чел./100%25 чел./89%0,0310,861Отек тканей в очаге поражения10 чел./71%9 чел./82%9 чел./32%0,7785,1890,3870,029*Болезненность при пальпацииочага поражения12 чел./86%7 чел./64%28 чел./100%1,62113,490,2160,002*Инфильтрат в очаге поражения2 чел./14%-12 чел./43%1,6875,3550,2070,028*Отек слизистой оболочкиполости рта9 чел./64%7 чел./64%28 чел./100%0,1164,6060,7360,045*Гиперемия слизистой оболочкиполости рта12 чел./86%9 чел./82%28 чел./100%0,0099,5330,9240,005*Гиперемия кожи8 чел./57%4 чел./36%10 чел./36%1,0240,7090,3220,407Увеличение регинарныхлимфатических узлов14 чел./100%11 чел./100%10 чел./36%12,240,002*Наличие зон остеолизиса впораженной кости14 чел./100%11 чел./100%-98,540,001*001,0001,000001,0001,000Стадия ремиссииЛихорадкаНарушение общегосамочувствия---F3 = 9,750p3 = 0,004*F3 = 10,234p3 = 0,009*F3 = 8,593p3 = 0,005*---F3 = 3,545p3 = 0,071F3 = 3,850p3 = 0,067F3 = 27,083p3< 0,001*641Наличие боли среднейинтенсивностиВоспалительная контрактуранижней челюстиОтек тканей в очаге пораженияБолезненность при пальпацииочага пораженияИнфильтрат в очаге пораженияОтек слизистой оболочкиполости ртаГиперемия слизистой оболочкиполости ртаГиперемия кожиУвеличение регинарныхлимфатических узловНаличие зон остеолизиса ипериостальной реакции впораженной кости2348 чел./57%5 чел./45%16 чел./57%F3 = 27,000p3< 0,001*F3 = 24,000p3< 0,001*F3 = 63,674p3< 0,001*13 чел./93%10 чел./91%26 чел./93%F3 = 0,345p3 = 0,584F3 = 0,187p3 = 0,749F3 = 0,257p3= 0,6524 чел./28%5 чел./45%-F3 = 6,307p3 = 0,019*F3 = 4,867p3 = 0,039*F3 = 5,268p3 = 0,026*2 чел./14%1 чел./9%22 чел./79%F3 = 27,083p3< 0,001*F3 = 9,474p3 = 0,006*F3 = 0,841p3 = 0,363--26 чел./93%F3 = 2,167p3 = 0,153F3 = 0p3 = 1,000F3 = 3,786p3 = 0,047*14 чел./100%11 чел./100%28 чел./100%F3 = 19,118p3< 0,001*F3 = 17,500p3< 0,001*F3 = 7,728p3 = 0,007*2 чел./14%3 чел./27%20 чел./71%F3 = 12,745p3 = 0,001*F3 = 8,750p3 = 0,008*F3 = 1,743p3 = 0,192--7 чел./25%F3 = 0p3 = 1,000F3 = 0p3 = 1,000F3 = 0,897p3 = 0,34814 чел./100%11 чел./100%27 чел./96%F3 = 1,000p3 = 0,327F3 = 2,222p3 = 0,152F3 = 26,097p3< 0,001*14 чел./100%11 чел./100%-560,3140,2290,5180,7960,0290,0220,8660,9780,7237,5560,4040,001*0,14612,580,7060,001*0306,21,0000,001*001,0001,0000,0746,0090,7880,006*1,0240,7380,3220,48601,3841,0000,16001,000F3 = 0F3 = 0F3 = 098,540,001*p3 = 1,000p3 = 1,000p3 = 1,000Примечание:n- число больных в группе, F1и р1 - распределение данных и вероятность их различий вгруппах детей и взрослых с первичным хроническим остеомиелитом, F2 и р2 - распределение данныхи вероятность их различий в группах взрослых с первичным и вторичным хроническимостеомиелитом, F3 и р3 - распределение данных и вероятность их различий в каждой группе приобострении и в ремиссию, * - достоверность различий прир <0,05Как видно из таблицы и рисунка, такие общие симптомы как лихорадка инарушение общего самочувствия наблюдаются только при обострении.Повышение температуры тела выше 37,5оС встречается примерно с одинаковойчастотой примерно у половины пациентов (43-50%) с обеими формами65хронического остеомиелита.
Нарушение общего самочувствия при первичнойформе регистрируется в единичных случаях (21-27%), а при вторичномхроническом остеомиелите - у всех больных в периоде обострения.ЛихорадкаНарушение общего самочувствияНаличие интенсивной болиВоспалительная контрактуранижней челюстиОтек тканей в очаге пораженияБолезненность при пальпацииочага пораженияИнфильтрат в очаге пораженияОтек слизистой оболочки полостиртаГиперемия слизистой оболочкиполости ртаГиперемия кожиУвеличение регинарныхлимфатических узловНаличие зон остеолизиса впораженной кости0%20%40%60%80%100%Первичный хронический остеомиелит челюстей, обострениеПервичный хронический остеомиелит челюстей, ремиссияВторичный хронический остеомиелит челюстей, обострениеВторичный хронический остеомиелит челюстей, ремиссияРис.
11. Процент регистрации отдельных местных симптомов первичногои вторичного остеомиелита челюстей при обострении и в ремиссиюБолевой синдром отмечался как при обострении, так и в ремиссию и припервичном, и при вторичной хроническом остеомиелите челюстей, но приобострении боль отмечали практически все пациенты, в ремиссию этотсимптом встречался чуть больше, чем у половины больных первичнымхроническим остеомиелитом челюстей, при этом интенсивность болевыхощущений была ниже.66Воспалительнаяконтрактуранижнейчелюстибыладовольнопостоянным признаком хронического остеомиелита независимо от его формы.Отек тканей над очагом поражения чаще отмечался при первичномхроническом остеомиелите и примерно у трети больных, особенно у детей, неисчезал даже в ремиссию, в то время как при вторичной форме этот признак встадию обострения отмечался реже и полностью исчезал в стадию ремиссии.Болезненность при пальпации очага поражения и при обострении и времиссию была более выражена при вторичном хроническом остеомиелите.Инфильтрат в очаге поражения встречался, как правило, при вторичнойформе заболевания и чаще регистрировался в стадию ремиссии.
При первичномостеомиелите инфильтрация тканей отмечалась в единичных случаях приобострении заболевания.Отек слизистой оболочки полости рта (рисунок 12) довольно частосопровождал обе формы остеомиелита, а вот гиперемия слизистой оболочкичаще отмечалась при вторичном хроническом остеомиелите, особенно времиссию, как и гиперемия кожи.Рис. 12. Пациент Д., 47 лет, первичный хронический остеомиелит нижнейчелюсти справа.
Слизистая оболочка отёчна и незначительногиперемированна, свищевые ходы отсутствуютУвеличение регионарных лимфатических узлов в период обострениязаболевания было довольно характерным для первичного хронического67остеомиелита, хотя в период ремиссии этот признак нередко проявлялся и привторичной форме.Наиболеехарактернымпризнакомпервичногохроническогоостеомиелита челюстей, независимо от стадии заболевания, оставались егорентгенологические признаки - наличие зон остеолизиса с выраженнойпериостальной реакцией, которые отмечались у всех без исключения больных сэтой формой заболевания и не регистрировались при вторичном хроническомостеомиелите.Все выявленные клинико-рентгенологические различия между первичнойи вторичной формами хронического остеомиелита челюстей демонстрируютсяклиническими примерами.3.3.
Клинические примеры первичного ивторичного хронического остеомиелита челюстейКлинический пример 1. Пациент Б., 39 лет, история болезни № ЧЛХ2562-18/618, поступил в клинику в апреле 2018 года. При обращении пациентпредъявлял жалобы на периодические боли в области нижней челюсти справа,деформацию в области нижней челюсти справа.Анамнез болезни. Со слов пациента, в ноябре 2016 года появились боли вобласти зуба 4.6. Обратился в стоматологическую клинику по местужительства,гдебылопроизведеноудалениеданногозуба.Впослеоперационном периоде отметил нарастание болей в области лункиудаленного зуба. Был поставлен диагноз «остеомиелит нижней челюсти», ибольной был направлен в Клинический центр челюстно-лицевой, пластическойхирургии и стоматологии МГМСУ. Была проведена операция ревизии костнойткани с выполнением биопсии. Гистологическибыли обнаружены фиброзныеизменения костного мозга и лимфоидно-макрофагальная инфильтрация очагапоражения.Боли и деформация в области нижней челюсти справа сохранялись,а клинические и рентгенологические признаки полностью соответствовали68диагнозу «Продуктивный остеомиелит нижней челюсти» справа.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
