Диссертация (1173263), страница 14
Текст из файла (страница 14)
Так, ИЛ-1βпо своему уровню при первичном хроническом остеомиелите примерно в 1,590раза превышал показатели у здоровых людей, в то время как при вторичнойформе был даже несколько ниже контрольных значений. Уровень ИЛ-6возрастал во всех случаях примерно в 3-4 раза, как и факторы некроза опухолей(ФНО) α- в 1,3-1,4 раза, и, особенно, β - более чем в 4 раза.Кровь500%ИФНγСлюнаИЛ-1β800%400%ИЛ-6ИФНγ300%600%ИЛ-6400%200%200%100%0%ИЛ-12ИЛ-1βФНОαИЛ-10ФНОβИЛ-40%ИЛ-12ФНОαИЛ-10ФНОβИЛ-4КонтрольПервичный хронический остеомиелит челюстей, взрослыеПервичный хронический остеомиелит челюстей, детиВторичный хронический остеомиелит челюстей, взрослыеРис.
21. Цитокины плазмы крови и слюны у больных первичными вторичным хроническими остеомиелитами челюстейПротивовоспалительный цитокин ИЛ-10 также показывал достоверноеувеличение и в плазме крови, но только при первичном хроническомостеомиелите, особенно, у детей (соответственно, в 1,7 и 2,2 раза).ИЛ-4, являющийся основным медиатором гуморального иммунногоответа, достоверно снижался в плазме крови у взрослых пациентов спервичным хроническим остеомиелитом и не менялся в остальных случаях.ИЛ-12 и интерферон γ (ИФНγ) как медиаторы клеточного иммунногоответа значимо возрастали только у больных первичным хроническимостеомиелитом.91В слюне изменения показателей были несколько иными.
При первичномхроническом остеомиелите челюстей возрастали все тестированные показатели,кроме ИЛ-4, уровень которого достоверно снижался. При вторичной формеувеличивалось содержание в крови обоих факторов некроза опухолей, а такжеИЛ-12 и ИФНγ, а достоверность различий с первичной формой проявлялась ввиде более высокого содержания ИЛ-4 и более низких уровней ИЛ-1, ФНОβ,ИЛ-10, ИФНγ.Все описанные изменения со стороны цитокинов являются косвеннымисвидетельствами более выраженных реакций клеточного иммунного ответа,особенно,гиперчувствительностизамедленноготипа,припервичномхроническом остеомиелите. Об этом свидетельствует, в частности, болеевыраженный при этой форме рост ФНОβ в слюне как локального фактора, атакже ИЛ-12 в крови и ИФНγ в крови и слюне.Обращает на себя внимание тот факт, что при данной формеостеомиелита развивалась довольно своеобразная пародоксальная реакция,отсутствующая при вторичной форме - одновременный значительный ростпровоспалительного цитокина ИЛ-1 и противовоспалительного - ИЛ-10.Резюме к главе 4Патогенетические особенности первичного хронического остеомиелитачелюстей выявляются, прежде всего, на уровне иммунных реакций.Иммунологические признаки первичного хронического остеомиелитачелюстей включают:- отсутствие изменений со стороны базовой иммунограммы крови;- рост числа активированных Т-лимфоцитов (CD3+CD25+) в крови;- падение содержания в крови IgG:- рост в крови уровней провоспалительных цитокинов ИЛ-1β, ИЛ-6,ФНОα, ФНОβ на фоне высокого содержания противовоспалительного цитокинаИЛ-10;92- падение в крови уровня ИЛ-4 как медиатора гуморального иммунногоответа;- рост в слюне провоспалительных цитокинов ИЛ-1β, ИЛ-6, ФНОα, ФНОβна фоне падения уровня ИЛ-4, высокого содержания противовоспалительногоцитокина ИЛ-10 и цитокинов клеточного иммунного ответа ИЛ-12 и ИФНγ.93Глава 5.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ И ПРОГНОСТИЧЕСКИЕКРИТЕРИИ ПЕРВИЧНОГО ХРОНИЧЕСКОГО ОСТЕОМИЕЛИТАЧЕЛЮСТЕЙ5.1. Разработка диагностических критериев первичногохронического остеомиелита челюстейКак было показано в предыдущих главах, при наличии характерныхклинических,рентгенологических,лабораторных,иммунологическихпризнаков первичного хронического остеомиелита челюстей у него имеется имножество общих признаков с другими формами остеомиелитов, в частности, свторичнымхроническимзначительнозатрудняетостеомиелитомчелюстей.дифференциальнуюЭтаособенностьдиагностикупервичногохронического остеомиелита в стоматологии, особенно его стертых форм, из-заотсутствия надежных количественных маркеров этого заболевания.Поскольку нами было установлено, что наиболее выраженные ипатогенетически значимые сдвиги при данной патологии претерпеваютиммунологические показатели нами была предпринята попытка разработать наих основе диагностически значимый интегральный биомаркер первичногохронического остеомиелита челюстей.С этой целью был использован регрессионный анализ, направленный наполучение уравнения линейной регрессии, решение которого позволило быполучить количественный показатель для диагностики изучаемой патологии.Для выполнения регрессионного анализа в качестве независимых переменныхбылиспользованполныйнаборинформативныхиммунологическихпоказателей, включающий число активированных Т-лимфоцитов (CD3+CD25+)в крови; содержание в крови IgG; уровни в крови и слюне цитокинов ИЛ-1β,ИЛ-6, ФНОα, ФНОβ, ИЛ-10, ИЛ-4, ИЛ-12, ИФНγ.
В качестве зависимойпеременнойприрегрессионноманализебылобозначеннаиболеепротиворечивый признак - соотношение ИЛ-1 и ИЛ-10 в крови, а в качестве94сравниваемых групп - больные первичным хроническим остеомиелитомчелюстей, больные со вторичной формой и здоровые лица.В результате такого анализа было получено уравнение регрессии,результат решения которого был условно обозначен нами как "диагностическийкоэффициент первичного хронического остеомиелита" (ДК ПХО).
Уравнениеимело следующий вид:ДК ПХО = 8,144 - 0,654 * ИЛ-6(кр) - 0,727 * ИЛ-1β(сл) - 0,492 * ИФНγ(сл), где* - знак умножения, ИЛ-6(кр) - уровень интерлейкина-6 в плазме крови, ИЛ1β(сл) - уровень интерлейкина-1β в слюне, ИФНγ(сл) - уровень интерферона γ вслюне.Как следует из полученного уравнения, из всего набора, включающего 19иммунологических показателей, статистической программой было выбранотолькотрипоказателя.Всеоникасалисьсодержанияцитокиноввбиологических жидкостях организма: ИЛ-6 в крови, ИЛ-1β и ИФНγ в слюне.Для вычисления ДК ПХО у каждого пациента и здорового человекаконтрольной группы в уравнение подставлялись индивидуальные значенияназванных цитокинов.На основе полученных индивидуальных значений вычислялись 95%-ныедоверительные интервалы ДК ПХО, а также определялась их диагностическойзначимость путем построения ROC-кривой.95%-ные доверительные интервалы - это расчетная величина диапазоназначений конкретного показателя, которому удовлетворяет 95% исследованныхслучаев.Количественнымвыражениемдиагностическойзначимостиприпостроении ROC-кривой обычно служит площадь под ROC-кривой - AUROC.Максимальное значение AUROCсоставляет 1,0.
Принято считать, что вдиапазоне величин AUROCниже 0,6 оцениваемый тест диагностическогозначения не имеет, в интервале от 0,6 до 0,7 тест имеет умеренноедиагностическое значение, в интервале 0,7-0,85 тест расценивается как высоко95диагностически значимый, а выше 0,85 - его значимость становится оченьвысокой.Полученные результаты представлены на рисунке 22.Рис. 22. 95% доверительный интервал ДК ПХО у больных первичнымхроническим остеомиелитом челюстей в сравнении с контролем и данныху больных вторичным хроническим остеомиелитом челюстейКак показывают 95%-ные доверительные интервалы, ДК ПХО у больныхпервичным хроническим остеомиелитом челюстей находился в диапазонезначений ниже-200, в то время как для контрольной группы здоровых людейбыл характерен диапазон значений выше - 50, а у больных вторичнымхроническим остеомиелитом челюстей - этот коэффициент находился вдиапазоне от -50 до -200.
Диагностическое значение такого разграничения повеличинам ДК ПХО было чрезвычайно велико и близко к абсолютному,поскольку AUROC (площадь под ROC-кривой), отражающая соответствиечувствительностииспецифичноститеста,равна1,0,тоестьбыламаксимальной.Таким образом, разработанный нами на основе иммунологическихпризнаковостеомиелитадиагностическийпозволяетскоэффициентмаксимальнойпервичногохроническогодиагностическойточностью96подтверждать у больного наличие данного заболевания челюстей, то естьслужить его биомаркером, что подтверждается и клиническим примером.Клинический пример 4. Пациент Х., 41 год, история болезни № 1723,впервые обратился в мае 2015 года с жалобами на периодически возникающиетянущие, ноющие боли в области нижней челюсти справа.Анамнез болезни.
Cо слов пациента, впервые боли в области нижнейчелюсти появились в 2011 году. Обратился в поликлинику по местужительства. Был направлендля обследования в ведомственном военномгоспитале, где поставлен диагноз: «Хронический остеомиелит тела нижнейчелюстисправа»ипроведенодвакурсаантибактериальнойипротивовоспалительной терапии, однако улучшения не наступило.
Больной былнаправленнаконсультациювКлиническийцентрчелюстно-лицевой,пластической хирургии и стоматологии МГМСУ.Обследован клинически ирентгенологически, в начале сентября 2015 г. был госпитализирован,выполнена операция трипанбиопсии в области нижней челюсти справа ипроведена противовоспалительная и антибактериальная терапия (авелокс 250мл внутривенно, капельно 1 раз в день в течение 7 дней; тавегил 2 млвнутримышечно 2 раза в день в течение 8 дней; полиоксидоний6 млвнутримышечно 1раз в день в течение 5 дней; кетонал 5% внутримышечно3раза в день в течение 4 дней; бициллин 1,5 млн ЕД внутримышечно 1 раз вдень). После выписки в конце октября 2015 года отметил усиление болей ипоявление болезненной припухлости в области нижней челюсти справа.
Поданным компьютерной томографии, в области поражённого участка нижнейчелюсти появились множественные очаги деструкции, а зона остеосклерозаувеличилась в размерах. Спустя 2 недели, интенсивность болевых ощущенийснизилась, а припухлость уменьшилась в размерах. Был госпитализирован всередине ноября 2015 года для проведенияоперативного вмешательства имедикаментозной терапии.Местный статус. Конфигурация лица изменена за счёт воспалительного97инфильтрата в правой подчелюстной и щёчной области, плотной консистенции,кожанаднимнегиперемирована,собираетсявскладку,пальпацияслабоболезненна. Регионарные лимфоузлы увеличены, слабоболезненны,подвижны. В полости рта слизистая оболочка отёчна, бледно-розового цвета,умеренно увлажнена.
Перкуссия зубов нижней челюсти отрицательная.Диагноз. Хронический продуктивный остеомиелит тела нижней челюстисправа. Хронический периодонтит зубов 4.5, 4.6.Для подтверждения диагноза у больного были определены избранныецитокины крови и слюны: ИЛ-6 плазмы крови - 19,2 пг/мл, ИЛ-1β слюны 66,2 пг/мл, ИФНγ слюны - 411,7 пг/мл. По этим результатам был расчитан ДКПХО, равный -255,1.Лечение.С 13.11.2015 г. пациенту начат курс антибактериальной ипротивовоспалительной терапии: 1) амоксиклав 1200 ЕД внутривенно 2 раза вдень в течение 14 дней; 2) Тавегил 2,0 2 раза в день внутримышечно в течение15 дней; 3) кетонал 5% 3 раза в день внутримышечно в течение 20 дней; 4)амитриптилин по 1/4 таблетки 3 раза в день в течение 11 дней.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
