Диссертация (1173263), страница 17
Текст из файла (страница 17)
Через 2месяца после последнего курса лечения величина ДК ПХО несколько снизиласьдо -223,8, но продолжала оставаться в диапазоне, соответствующем наличиюпервичного хронического остеомиелита нижней челюсти, а величина ПВИосталась примерно на том же уровне (0,37), что подтверждает прогностическоезначение этого индекса.5.3. Оценка иммунологических особенностейпервичного хронического остеомиелита челюстей с позицийкорреляционного анализаВ категорию информативных критериев, определяющих особенностипервичногохроническогоостеомиелитачелюстейподаннымиммунологического анализа, входила лишь одна категория лимфоцитов CD3+CD25+ активированные Т-лимфоциты и целый набор молекулярныхфакторов - иммуноглобулины крови, цитокины крови и слюны. В связи с этим,прежде всего, устанавливались корреляционные взаимосвязи этих клеток с109информативными молекулярными факторами.
Результаты анализа отражаетрисунок 25, на котором показаны лишь достоверные корреляции.Как следует из рисунка, практически все молекулярные факторы крови ислюны, обозначенные нами как информативные при первичном хроническомостеомиелите челюстей, корреляционно связаны с активированными Тлимфоцитами. При этом показатели, проявляющие негативные корреляции(IgG, ИЛ-4 крови и слюны), достоверно снижались, а позитивные корреляции повышались. Среди последних особенно выраженные корреляционные связи сактивированными Т-клетками, судя по величине коэффициентов корреляции(r), проявляли ИЛ-10 крови, синтезируемый обычно Т-хелперами 2-го типа(Th2) и обладающий иммуносупрессорной активностью, и ИФНγ крови,являющийсяосновнымпродуктомобеспечивающийразвитиецитотоксическихТ-лимфоцитовТ-хелперовклеточного1-гоиммунного(CD3+CD8+)итипаответа(Th1)исучастиеместественныхкиллеров(CD16+CD56+) [47].CD3+CD25+Факторы кровиНегативныекорреляцииФакторы слюныПозитивныекорреляцииНегативныекорреляцииПозитивныекорреляцииФакторКоэффициенткорреляцииФакторКоэффициенткорреляцииФакторКоэффициенткорреляцииФакторКоэффициенткорреляцииIgG- 0,537*ИЛ-10,571*ИЛ-4- 0,445*ИЛ-10,646**ИЛ-4- 0,505*ФНОα0,391*ИЛ-60,595**ФНОβ0,454*ФНОβ0,711**ИЛ-100,609**ИЛ-100,599**ИФНγ0,791**ИФНγ0,686**Рис.
27. Достоверные корреляции активированных Т-лимфоцитов с Ig ицитокинами у больных первичным хроническим остеомиелитом челюстей110Роль активированных Т-лимфоцитов в развитии местных иммунныхреакций близко к очагу поражения (в слюне), судя по силе корреляционныхсвязей, осуществляется преимущественно с участием тех же ИЛ-10 и ИФНγ, атакже провоспалительных цитокинов ИЛ-1, ИЛ-6 и, особенно, ФНОβ какосновного повреждающего фактора в очаге поражения [47].Интересно,чтовсоставекорреляционныхпарсучастиемактивированных Т-лимфоцитов не оказалось такого провоспалительногоцитокина, показавшего довольно значительный рост в крови, как ИЛ-6, а такжеИЛ-12.По поводу ИЛ-12 известно, что его синтез подавляется активированнымиТ-лимфоцитами [8].
Что касается ИЛ-6, то он продуцируется не только Тлимфоцитами (Th2), но и макрофагами воспалительного фенотипа, идендритными клетками [47], в связи с этим корреляционные связи с участиемИЛ-6 крови были проанализированы отдельно (рисунок 28).ИЛ-6кровиФакторы слюныФакторы кровиНегативныекорреляцииПозитивныекорреляцииПозитивныекорреляцииФакторКоэффициенткорреляцииФакторКоэффициенткорреляцииФакторКоэффициенткорреляцииИЛ-10,394*ИЛ-4- 0,562**ИЛ-1ФНОα0,582*ФНОα- 0,573**ФНОβ0,627**0,770**ФНОβ0,840**ИЛ-100,460*ИЛ-100,600**ИЛ-120,808**ИЛ-120,462*ИФНγ0,770**ИФНγ0,522**Рис.
28. Достоверные корреляции уровня ИЛ-6 в крови больныхпервичным хроническим остеомиелитом челюстей с уровнямидругих цитокинов крови и слюны111Как показано на рисунке, ИЛ-6 крови довольно тесно корреляционносвязан с другими цитокина как в крови, так и в слюне.В крови значимыми корреляциями служат связи с ФНОβ и ИФНγ, вменьшей степени с ИЛ-12, что косвенно подтверждает роль макрофаговвоспалительного фенотипа в иммунном процессе, поскольку эти клеткихарактеризуются способностью формировать в крови только при системномхарактере воспаления, где они не только продуцируют провоспалительныецитокины (ИЛ-1β, ФНОα), но и участвуют в индукции клеточного иммунногоответа [22]. Характерна связь уровней ИЛ-6 и ИЛ-10, при этом последнийтакже продуцируется макрофагами, но уже резидентного фенотипа, постоянноприсутствующего в крови и, по всей вероятности, ограничивающего в данномслучаевоспалительныереакциинасистемномуровне[22].Можнопредполагать, что именно благодаря высокому уровню ИЛ-10 у больныхпервичным хроническим остеомиелитом челюстей отсутствуют выраженныесимптомы интоксикации (лихорадка, нарушение общего статуса и др.), вотличие от проявлений вторичного хронического остемиелита.Что касается корреляционных взаимоотношений ИЛ-6 крови с другимицитокинами на местном уровне (в слюне), то они вполне сопоставимы стаковыми в крови с той только разницей, что здесь появляются отрицательныекорреляции с ИЛ-4 и ФНОα, в той или иной мере свидетельствующие о болеезначительной роли клеточных иммунных реакций и снижении ограничения(ФНОα) в отношении супрессии иммунного ответа.В целом анализ корреляционных связей, характеризующих рольактивированных Т-лимфоцитов и цитокинов крови и слюне при первичномхроническомостеомиелитечелюстей,позволяетсделатьследующеепредварительное заключение:- для первичного хронического остеомиелита челюстей характерноотчетливое преобладание иммунных реакций клеточного типа не только наместном, но и на системном уровне [42], характерных для аутоиммунных,112опухолевых и негнойных инфекционных процессов [47] при возможностиисключить из этого перечня опухолевый процесс;- поскольку развитие клеточного иммунного ответа в данном случаесопровождаетсяповышеннымуровнемИЛ-10,взначительноймереконтролирующего интенсивность иммунного реагирования, то аутоиммунныйхарактер поражения остается мало вероятным, при этом не исключается рольвирусных или других микробных агентов как этиологических факторовпервичного хронического остеомиелита челюстей, не выявляемых или трудновыявляемых микроскопически и культурально и активно индуцирующихклеточный иммунный ответ;- отсутствие значимого эффекта от проводимой терапии, направленной наэтиопатогенетические механизмы, характерные для вторичного хроническогоостеомиелита челюстей, свидетельствует о необходимости продолжениянаучного поиска по расшифровке особенностей этиопатогенеза первичногохронического остеомиелита челюстей.Помимо сделанных умозаключений, проведенный анализ делает вомногом понятными результаты по статистической разработке диагностическогокоэффициента первичного хронического остеомиелита челюстей (ДК ПХО),включающего ИЛ-6 крови, ИЛ-1β слюны и ИФНγ слюны как показателейуровней системного воспаления (ИЛ-6 крови), местного воспаления (ИЛ-1βслюны) и состояния местных реакций клеточного иммунного ответа (ИФНγслюны).Полученные данные позволили не только разработать интегральныйдиагностический маркер первичного хронического остеомиелита челюстей, нопредложить еще один прогностический критерий - провоспалительный индекс(ПВИ) как соотношения ИЛ-1β и ИЛ-10 крови.Целесообразность использования ПВИ в клинической практике былорешенопроверитьпутемопределениякорреляционныхсвязеймеждуцитокинами у больных с отсутствием положительной динамики, поскольку этагруппа является референсной в количественном отношении (20 больных) в113отличие от группы с положительной динамикой (5 больных).
Результатыкорреляционного анализа на достоверном уровне представлены на рисунке 27.КРОВЬИЛ-10ИЛ-12r = 0,733СЛЮНАИЛ-10r = -0,901r = -0,776ИЛ-12Рис. 29. Достоверные корреляционные связи между уровнямиИЛ-10 и ИЛ-12 в крови и слюне больных первичным хроническимостеомиелитом челюстейКак следует из рисунка, снижение уровня ИЛ-12 в крови происходило нафоне роста уровня ИЛ-10 крови, но достоверных корреляционных связей междуэтими показателями установлено не было. Объяснить этот феномен можносведениями из литературных источников об отмеченной выше негативой ролиактивированных Т-лимфоцитов в регуляции уровня ИЛ-12.В свою очередь, снижение уровня ИЛ-12 в крови негативно влияет,учитывая приоритетность системных регуляторных эффектов, на содержание вслюне ИЛ-10, что показывают высокие положительные значения коэффициентакорреляции (r = 0,733).Поскольку ИЛ-12 является продуктом макрофагов и дендритных клеток,обеспечивающим развитие клеточного иммунного ответа, получается, чтоключевымиммунологическимфеноменом,определяющимотсутствиеположительной динамики первичного хронического остеомиелита челюстей,является ситуация, при которой местное снижение уровня ИЛ-10 с егосупрессорным воздействием на развитие иммунного ответа приводит кстимуляции Тh1-клеточного иммунного ответа и росту ИЛ-12 на локальномуровне (r = -0,776).
Это приводит к нарастанию клеточных иммунныхпроявлений в очаге поражения и, соответственно, отсутствию положительнойдинамики патологического процесса.114У больных с более благоприятным прогнозом первичного хроническогоостеомиелита челюстей названные цитокины показывают противоположнуюдинамику тех же показателей (низкий уровень ИЛ-10 в крови и ИЛ-12 в слюнепри высоком уровне ИЛ-10 в слюне и ИЛ-12 в крови), в связи с чем вполнеобоснованно было бы говорить, наоборот, о более быстрой элиминацииэтиотропного агента из крови при снижении в этих случаяхместных клеточныхиммунных реакций и, соответственно, деструктивных процессов в тканях.
В тоже время повышенный уровень ИЛ-12 в крови теоретически не исключает вдальнейшем поражения костей другой локализации, что иллюстририруетсяследующим клиническим примером.Клинический пример 7. Пациентка К., 45 лет, история болезни № 1094,впервые обратилась в Клинический центр челюстно-лицевой, пластическойхирургииистоматологииМГМСУвиюне2015годасжалобаминапериодически возникающие ноющие боли в области нижней челюсти слева,усиливающиеся в вечернее время.Анамнез болезни. Со слов пациентки, зуб 3.6 начал беспокоить летом2014 года, было проведено эндодонтическое лечение, которое оказалосьнеэффективным.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
