Диссертация (1173263), страница 16
Текст из файла (страница 16)
Рана зажила первичнымнатяжением. Снятие швов проведено на 7-е сутки.Контрольный осмотр через 3 месяца (26.06.2017 г.) Жалоб на больпациентка не предъявляет. Общее состояние удовлетворительное. Внешнийосмотр: конфигурация лица незначительно изменена за счёт сохраняющейсядеформации нижней челюсти, значительно уменьшившейся по сравнению с103доопреационным периодом. Пальпация безболезненна, цвет кожи в даннойобласти не изменен. Открывание рта свободное. В полости рта: слизистаяоболочка бледно-розового цвета, умеренно увлажнена, без признаковвоспаления.Для контроля излечения определялся цитокиновый статус крови и слюны.Результаты определения уровней цитокинов в крови 26.06.2017: ИЛ-1β 8,04 пг/мл, ИЛ-6 - 13,3 пг/мл, ИЛ-10 - 15,2 пг/мл; в слюне: ИЛ-1β - 60,3 пг/мл,ИФНγ - 195,5 пг/мл.ДК ПХО = -140,6 (>-200, что исключает наличие первичногохронического остеомиелита нижней челюсти).ПВИ = 0,53 (> 0,5, что соответствует благоприятному прогнозу ПХО).Комментариикклиническомупримеру5.Данныйпримердемонстрирует случай благоприятного течения первичного хроническогоостеомиелитанижнейчелюсти,закончившегосячерез10месяцеввыздоровлением ребенка.
Провоцирующим фактором развития остеомиелитапослужило сочетание одонтогенной природы заболевания с ОРВИ. Диагнозпоставленный при поступлении ребенка в Клинический центр был подтвержденне только клинико-рентгенологически, но и путем определения ДК ПХО (241,8). Вычисление ПВИ (0,51) свидетельствовало в пользу благоприятногопрогноза течения заболевания. Через 6 месяцев после проведенного лечениявеличина ДК ПХО уменьшилась до -140,6, то есть перестала соответствоватьдиагнозу "Первичный хронический остеомиелит нижней челюсти", а величинаПВИ осталась на прежнем уровне (0,53), то есть ПВИ не зависел от лечения и,действительно,являетсяпрогностическимкритерием,отражающимиммунопатогенетические особенности заболевания и не зависящим от наличияего симптоматики и проводимого лечения.Клинический пример 6. Пациентка М., 28 лет, история болезни № 155,впервые обратилась в Клинический центр челюстно-лицевой, реконструктивновосстановительной и пластической хирургии МГМСУ летом 2011 года с104жалобами на периодически возникающие ноющие боли в области нижнейчелюсти справа.Анамнез болезни.
Со слов пациентки, в октябре 2010 г. был удален зуб4.6 по поводу осложненного кариеса. Лунка длительно не заживала. В феврале2011 г. появились боли в послеоперационной области. Пациентка обратилась встоматологическую поликлинику по месту жительства. Была консультированахирургом-стоматологом,назначенаантибактериальнаяипротиво-воспалительная терапия. После лечения боли исчезли на 1 месяц, далеевозникали с периодичностью один раз в два месяца, лечилась консервативно потой же схеме.В июне 2011 года направлена на консультацию в Клинический центрчелюстно-лицевой, пластической хирургии и стоматологии МГМСУ. Назначенакомпьютерная томография, по данным которой определялась неоднородностькостной структуры тела нижней челюсти от зуба 4.2 до угла справа.
На данномучастке выявлен остеосклероз с очагами деструкции. Было принято решение опроведении биопсии в области тела нижней челюсти справа. По результатампатогистологического исследования был поставлен диагноз «Первичныйхронический остеомиелит нижней челюсти». После биопсии пациенткаотметила постепенное увеличение в размерах нижней челюсти справа,усиление болей в области правой половины лица. На фоне этого принималанестероидные противовоспалительные препараты, что давало временноеуменьшение болей. В начале 2013 года пациентка была госпитализирована дляпроведенияПроведенаоперативногоконсультациявмешательстваиврача-иммунолога,медикаментознойбыловыявленотерапии.снижениетканевого и клеточного иммунного ответа. Пациентке в предоперационномпериоде был назначен полиоксидоний 6 мг per rectum1раз в день в течение 5дней.
20.02.13 проведена операция: декортикации нижней челюсти справа иудаление зубов 4.1, 4.2, 4.3, 4.4, 4.5, 4.7, 4.8.В послеоперационном периоденазначения включали: галавит - 1-ые сутки 300 мг внутримышечно, 2-ые сутки100 мг внутримышечно, 3-и сутки 200 мг внутримышечно, далее по 100 мг в105сутки до 1000 мг.
Послеоперационный период проходил гладко, безособенностей.В мае 2013 года (спустя 4 месяца после операции) у пациенткипоявились боли в области ветви нижней челюсти справа при пальпации иоткрывании рта, которые с течением времени усилились. Также увеличиласьдеформация нижней челюсти в области ветви. В марте 2014 года былапроведенаповторнаяоперациясдальнейшейантибактериальной,противовоспалительной и иммунокоррегирующей терапией. Однако, этопринесло лишь временный эффект.
Было принято решение о назначениипроведении индивидуальной антибактериальной терапии. Госпитализированав феврале 2015 года.а)б)Рис. 25. Больная М., первичный хронический остеомиелит нижнейчелюсти справа: а) внешний вид, изменение конфигурации лица;б) клиническая картина в ротовой полостиМестный статус (рисунки 25а,б). Конфигурация лица изменена за счетдеформации нижней челюсти справа в области тела, угла и ветви, слабоболезненнойприпальпации,плотнойконсистенции,бугристой.Кожанормальной окраски, не спаянная с подлежащими тканями. Определяется106парестезия в области нижней челюсти справа от средней линии до угла.Открывание рта ограничено до 3-х см из-за болевых ощущений в областиправого верхне-нижнечелюстного сустава.
Пальпация в данной области слабоболезненная. В подчелюстных областях с обеих сторон пальпируютсяувеличенные лимфатические узлы (левый 2,5х2,0х1,0 см, правый 3,0х2,0х1,0),болезненные при пальпации, подвижные.В полости рта слизистая оболочка в области раннее проведенныхопераций бледно-розового цвета нормально увлажнена, подвижности зубов 3.1,3.2 не отмечается, свищевых ходов нет.Компьютерная томография (2013 г). Наличие зон остеолизиса спериостальной реакцией в области нижней челюсти справа (рисунок 26а).Диагноз: Первичный хронический остеомиелит нижней челюсти справа.Для подтверждения диагноза и прогнозирования течения заболевания убольной определялся цитокиновый статус крови и слюны.Результаты определения уровней цитокинов в крови 20.02.2015 г.: ИЛ-1β- 5,6 пг/мл, ИЛ-6 - 19,2 пг/мл, ИЛ-10 - 14,2 пг/мл; в слюне: ИЛ-1β - 66,2 пг/мл,ИФНγ - 411,7 пг/мл.ДК ПХО = -255,1 (<-200, что подтверждает диагноз первичныйхронический остеомиелит нижней челюсти).ПВИ = 0,39 (< 0,5, что соответствует неблагоприятному прогнозу ПХО).Лечение.Пациенткепроведенаантибактериальнаяипротивовоспалительная терапия: амоксиклав 1200 внутривенно 2 раза в день втечение 14 дней; тавегил 2,0 внутримышечно 2 раза в день в течение 15 дней;кетонал 5% внутримышечно 3 раза в день (при болях).Контрольный осмотр через 2 месяца в апреле 2015 г.
После проведеннойантибактериальной терапии отметила ухудшение течения болезни. Боли вобласти нижней челюсти справа усилились, открывание рта ограниченно до 2см. Ухудшилось общее состояние, отметила появление герпетическихвысыпаний и простудных явлений. Была направлена на консультациюиммунолога. Была назначена иммунокоррегирующая терапия препаратом107полиоксидоний, на фоне которого наступило некоторое улучшение, нопризнаки заболевания полностью купировать не удалось.
На контрольнойортопантомограмме визуализированы новые очаги деструкции в области ветвитела нижней челюсти. Остеосклероз костной ткани в зоне поражениясохранялся (рисунок 26б).а)б)Рис. 26. Больная М., первичный хронический остеомиелит нижней челюстисправа, ортопантограмма: наличие зон остеолизиса с периостальной реакциейа) до лечения, 2013 г.; б) после лечения, 2015 г.Дляконтроляиммунологическихкритериевтеченияповторно определялся цитокиновый статус крови и слюны.заболевания108Результаты определения уровней цитокинов в крови 18.04.2015 г.: ИЛ-1β- 4,28 пг/мл, ИЛ-6 - 22,2 пг/мл, ИЛ-10 - 11,6 пг/мл; в слюне: ИЛ-1β - 54,4 пг/мл,ИФНγ - 361,5 пг/мл.ДК ПХО = -223,8 (<-200, что продолжает подтверждать наличиепервичного хронического остеомиелита нижней челюсти).ПВИ = 0,37 (< 0,5, что соответствует ytблагоприятному прогнозу ПХО).Комментарии к клиническому примеру 6. В данном примередемонстрируетсяслучайзатяжноготеченияпервичногохроническогоостеомиелита нижней челюсти, который, несмотря на проводимую терапию, непривел к выздоровлению в период наблюдения больной.
Диагноз поставленныйпри поступлении пациентки в Клинический центр был подтвержден какклинико-рентгенологически, так и путем определения ДК ПХО (-255,1).Вычисление ПВИ (0,39) позволило предполагать неблагоприятный прогнозтечения заболевания, что и подтвердил последующий мониторинг.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
