Диссертация (1173263), страница 19
Текст из файла (страница 19)
При этом значение аллотипическихпризнаков определялось нами впервые, а тяжелая соматическая патологиявходила в критерии исключения из исследования.Было установлено, что возможность одонтогенной природы не исключенав равной степени как при первичном, так и при вторичном хроническомостемиелите челюстей. В то же время высокая частота простудных заболеванийдостоверно преобладала в группе первичного хронического остеомиелита, чтопозволяет предполагать влияние исходных нарушений в иммунной системе напатогенез данного заболевания, а также возможность его вирусной природы.В научной литературе многие из указанных факторов и ранееподвергались исследованию, но результаты нередко носили противоречивый122характер. В частности, есть сведения о том, что первичный хроническийостеомиелитчелюстиможетпоражатьдетейобоихполовспикомзаболеваемости между 10 и 20 годами [101], при этом среди взрослыхпреобладают пациенты после 50 лет [58].
Нам подобное значение возрастныхкатегорий установить не удалось, но следует подчеркнуть, что данный аспектработы выполнялся нами только при сравнении с больными вторичнымхроническим остеомиелитом челюстей.Что касается одонтогенной природы заболевания, то этот аспектобсуждаетсявлитературедовольношироко.Показано,чточастотанеодонтогенныхпоражений челюстей значительно ниже, чем одонтогенныхостеомиелитов [155], что полностью подтверждено и нашими исследованиями,а вот обсуждения роли простудных заболеваний в развитии первичногохронического остеомиелита челюстей мы в доступной литературе не встретили.Исследование клинических особенностей первичного хроническогоостеомиелита полностью подтвердило и уточнило сведения, представленныедругими авторами.
На достоверном уровне было отмечено значение следующихклинических признаков:Клиническиеособенностипервичногохроническогоостеомиелитачелюстей были следующими:-локализацияпроцессавобластителанижнейчелюсти,распространяющееся на протяжении от пяти до восьми зубов, нередко свовлечением ветви нижней челюсти;- наличие деформации нижней челюсти или «болезненной» припухлости,при этом кожа над областью поражения сохраняет обычную окраску, свободнособирается в складку;- жалобы на боль постоянного ноющего характера, локализующуюся вочаге поражения, проявляющуюся преимущественно в периоды обострения;примерноуполовиныпациентовотмечаетсяналичиепериодическивозникающих, незначительных ноющих болей в течение всего периодазаболевания;123-нарушениефункцииоткрываниярта,наличиевоспалительнойконтрактуры;- отек тканей над очагом поражения, не исчезающий даже в ремиссию;- увеличение регионарных лимфатических узлов как в период обострения,так и в ремиссию;- отсутствие свищевых ходов и гнойного отделяемого.Характерные рентгенологические признаки первичного хроническогоостеомиелита челюстей, как об этом сообщается и в литературе, включаютналичие зон остеолиза в очаге поражения с выраженной периостальнойреакцией.В то же время в 8% случаев имелась стертая клиническая картиназаболевания, а анализ клинических признаков не позволял заподозритьразвитие первичного хронического остеомиелита без дополнительных методовисследования и учета всей совокупности имеющихся данных.
От 18% до 55%наблюдений сопровождалось отсутствием отдельных симптомов, характерныхдля первичного хронического остеомиелита.В связи с этим следует подчеркнуть, что в соответствии с даннымилитературыподпервичнымхроническимостеомиелитомчелюстейподразумевают негнойное хроническое воспаление кости неизвестной природыпродуктивно-деструктивного характера [200]. Однако, отсутствие надежныхдиагностических маркеров этого заболевания, невозможность прогнозироватьего течение значительно осложняют диагностический процесс.Именно поиск диагностических и прогностических маркеров первичногохронического остеомиелита определил последующие задачи исследования.Так,втораязадачаисследованиявключалаопределениедифференциально-диагностического и патогенетического значения рутинныхлабораторныхпоказателейприпервичномхроническомостеомиелитечелюстей.Решение этой задачи заключалось в анализе результатов клиническогоанализа и биохимического анализа крови, который показал, что патологический124процесс сопровождается ростом числа лейкоцитов и увеличением СОЭ как припервичном, так и при вторичном хроническом остеомиелите челюстей, в товремя как рост числа нейтрофильных гранулоцитов и моноцитов наблюдаетсятолько при вторичном хроническом остеомиелите.
Иными словами, в обоихслучаях имеет место воспалительный процесс, но механизмы его развитияотличаются друг от друга.Что касается биохимического анализа крови, то все изученные показателидаже при наличии некоторых достоверных различий в группах сравненияколебались в рамках нормативных значений, то есть патогенетическогозначения не имели.Попыткиопределениялабораторныхсдвигов,характеризующихпервичный хронический остеомиелит челюстей, были описаны и другимиавторами. В частности, имеются указания на умеренное повышение уровня Среактивного белка, увеличение СОЭ и рост содержания лимфоцитов в крови[77], что отчасти соответствует полученным нами данным.
При биохимическомисследовании крови обнаружено увеличение серомукоида и церуллоплазмина[1], которые могут сопутствовать воспалению, но нами в данном случае неизучались.Третьязадачаисследованиябылапосвященаустановлениюпатогенетического значения иммунологических показателей при первичномхроническом остеомиелите челюстей.Выполнение этого раздела исследований показало, что патогенетическиеособенности первичного хронического остеомиелита челюстей выявляются,прежде всего, на уровне иммунных реакций.При этом базовая иммунограмма крови, включающая результатыопределения основные популяций лимфоцитов (CD3+ Т-лимфоциты, CD19+ Влимфоциты,субпопуляцииCD16+CD56+естественныеТ-лимфоцитовкиллеры,(CD3+CD4+илиЕК),Т-хелперы,атакжеCD3+CD8+цитотоксические Т-лимфоциты, CD3+CD56 естественные киллерные Тлимфоциты, или ЕКТ) никаких достоверных отклонений величин при125первичном хроническом остеомиелите от показателей здоровых людей, вотличие от вторичного хронического остеомиелита не показала.Это было интерпретировано нами, учитывая продуктивный характервоспаления при изучаемой патологии, как проявление активной миграциилимфоцитов в очаг поражения, что не позволяло числу лимфоцитов,содержащихся в крови, подняться до детектируемого уровня.
Основанием дляподобной интерпретации послужили данные литературы о наличии в составехронического воспалительного инфильтрата при первичном хроническомостеомиелите лимфоцитов, плазматических клеток, макрофагов [58, 98, 197].Чтобы подтвердить эту точку зрения нами определялись числоактивированных Т-лимфоцитов (CD3+CD25+) и уровни основных классовиммуноглобулинов (IgM, IgG, IgA) в крови пациентов. Был установлен ростчисла активированных Т-лимфоцитов в крови при отсутствии отклонений состороны IgM,IgA и даже падении уровня IgG, чем первичный хроническийостеомиелит челюстей принципиально отличался от вторичной формы.ЭтотхарактеризмененийпредположениюополностьювозможностисоответствовалучастиявыдвинутомуТ-лимфоцитоввнамипатогенезепервичного хронического остеомиелита челюстей и их активной миграции вочаг поражения.Данных о роли процессов активации Т-лимфоцитов в патогенезепервичного хронического остеомиелита челюстей мы в доступной литературене встретили.
Что касается уровней иммуноглобулинов, то имеются данные отом, что для первичного хронического остеомиелита характерно отсутствиеизмененийсостороныуровнейкомплементаиосновныхклассовиммуноглобулинов [92, 96, 120, 198].Чтобы дополнительно подтвердить высказанные нами предположения охарактере изменений в иммунном статусе, в крови и слюне больныхопределялся цитокиновый профиль.Во-первых, устанавливалось содержание провоспалительных цитокинов ИЛ-1β, ИЛ-6, ФНОα, ФНОβ, с учетом того, что первые три цитокина обладают126системным провоспалительным эффектом, а ФНОβ - это цитокин локальногодействия, участвующим в деструкции ткани в очаге поражения. Все четырецитокина показывали достоверное увеличение содержания как в крови, так и вслюне, причем независимо от формы хронического остеомиелита челюстей.В современной литературе значение провоспалительных цитокинов впатогенезе хронического остеомиелита челюстей обсуждается довольношироко [16, 17, 18], но при этом авторы, как правило, говорят об остеомиелитев целом, не разграничивая его на первичную и вторичную формы.Для определения значения механизмов контроля воспалительных реакцийв организме пациентов нами изучался уровень в крови и слюне одноговажнейшихпротивовоспалительныхцитокинов-ИЛ-10,нередкоопределяющего исход хронического воспаления, в том числе и прихронических остеомиелитах [23].
Примерно двукратное повышение уровняэтого цитокина в биологических жидкостях больных отмечено только припервичном хроническом остеомиелите, что входило в число его особенностей,впервые установленных нами.Еще один очень важный вопрос, который возникает при анализеиммунологических данных - это соотношение реакций клеточного игуморального иммунного ответа у больных хроническими остеомиелитамичелюстей, поскольку при первичной форме местное воспаление носитотчетливый продуктивный характер, то есть косвенно свидетельствует опреобладании клеточного иммунного ответа.
Действительно, при первичномхроническом остеомиелите челюстей нами отмечен достоверный рост как вслюне, так и крови ИЛ-12 и ИФНγ как цитокинов клеточного иммунного ответана фоне падения уровня ИЛ-4 как цитокина гуморальных иммунных реакций.При вторичном хроническом остеомиелите рост ИЛ-12 и ИФНγ отмечен тольков слюне, то есть только на локальном уровне, при отсутствии изменений состороны ИЛ-4. Эти данные подтверждают преобладание клеточных иммунныхреакций на системном и локальном уровне как особенность первичногохронического остеомиелита челюстей, не обозначенную другими авторами.127Следующая задача исследования касалась разработки интегральногодиагностического маркера первичного хронического остеомиелита челюстей.Поскольку нами было установлено, что наиболее выраженные ипатогенетически значимые сдвиги при данной патологии претерпеваютиммунологические показатели нами была предпринята попытка разработать наих основе диагностически значимый интегральный биомаркер первичногохронического остеомиелита челюстей.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
