Диссертация (1173263), страница 20
Текст из файла (страница 20)
С этой целью был использованрегрессионный анализ, направленный на получение уравнения линейнойрегрессии, решение которого позволило бы получить количественныйпоказательдлядиагностикиизучаемойпатологии,названныйнами"диагностический коэффициент первичного хронического остеомиелита" (ДКПХО). Формула для определения ДК ПХО имела следующий вид:ДК ПХО =8,144 - 0,654 * ИЛ-6(кр) - 0,727 * ИЛ-1β(сл) - 0,492 * ИФНγ(сл),где * - знак умножения, ИЛ-6(кр) - уровень интерлейкина-6 в плазме крови,ИЛ-1β(сл) - уровень интерлейкина-1β в слюне, ИФНγ(сл) - уровеньинтерферона γ в слюне.Интересно, что для получения этой формулы методом регрессионногоанализа были использованы все 19 информативных иммунологическихпоказателей,определяющихособенностипервичногохроническогоостеомиелита челюстей, из которых статистической программой былиотобраны только 3 показателя.
Два из этих показателей (ИЛ-6 крови и ИЛ-1βслюны) служат провоспалительными цитокинами, а один (ИФНγ слюны)является показателем локального клеточного иммунного ответа [215].Для вычисления ДК ПХО у каждого пациента и здорового человекаконтрольной группы в уравнение подставлялись индивидуальные значенияназванных цитокинов. На основе полученных индивидуальных значенийвычислялись95%-ныедоверительныеинтервалыДКПХО,атакжеопределялась их диагностической значимость путем построения ROC-кривой ивычисления площади под ROC-кривой - AUROCкак величина, отражающаясоотношение чувствительности и специфичности теста.128ДК ПХО у больных первичным хроническим остеомиелитом челюстейнаходился в диапазоне значений ниже-200, в то время как для контрольнойгруппы здоровых людей был характерен диапазон значений выше - 50, а убольных вторичным хроническим остеомиелитом челюстей - этот коэффициентнаходился в диапазоне от -50 до -200.
Диагностическое значение такогоразграничения по величинам ДК ПХО было чрезвычайно велико и близко кабсолютному, поскольку AUROC = 1,0, то есть была максимальной.Иными словами, разработанный нами на основе иммунологическихпризнаков ДК ПХО позволяет с максимальной диагностической точностьюподтверждать у больного наличие первичного хронического остеомиелитачелюстей, то есть служить его интегральным биомаркером.В процессе выполнения исследований была установлена довольнопротиворечивый признак первичного хронического остеомиелита челюстей ввиде взаимоисключающих явлений - одновременный значительный ростпровоспалительного цитокина ИЛ-1 и противовоспалительного - ИЛ-10.Возниклопредположение,чтогруппабольныхданнымзаболеваниемнеоднородна и состоит, по меньшей мере, из двух категорий - с более высокимИЛ-1 и с более высоким ИЛ-10, а для выявления этих категорий наиболееинформативным критерием служило бы соотношение ИЛ-1/ИЛ-10, названноенами провоспалительным индексом (ПВИ).Для понимания значения этого феномена были выделены пациенты сположительнойклиническойдинамикойпервичногохроническогоостеомиелита челюстей.
Таких больных оказалось 5 из 25 (20%).Оказалось, что у больных с положительной клинической динамикойпервичного хронического остеомиелита челюстей ПВИ лежит в диапазонезначений выше 0,5, чем они принципиально отличались от пациентов сотсутствием положительной динамики. Диагностическая значимость этоготеста в единицах AUROC была очень высока и составляла 0,962.Поскольку эти исследования проводились на больных, у которыхположительнаядинамикапервичногохроническогоостеомиелитав129большинстве случаев определялась по данным их первичного обращения вклинику, нами сформулировано предложение использовать данный тест дляпрогнозирования течения указанного заболевания.Небольшое число наблюдений по эффективности ПВИ, связанное сотносительнойредкостьювстречаемостипервичногохроническогоостемиелита челюстей, не позволяет пока сделать окончательного заключенияпо целесообразности его внедрения в клиническую практику и требуетдальнейшего изучения.
Тем не менее, интересно, что анализ клиническихпримеров показал отсутствие связи ПВИ с характером применяемых намилечебных мероприятий, что лишний раз показывает необходимость в будущемболее детального анализа как самого ПВИ, так и вопроса об эффективности техметодов лечения, что использовались нами при первичном хроническомостеомиелите челюстей.В то же время использование ПВИ позволило определить достоверныеразличия в цитокиновом профиле больных с положительной динамикойклинического течения первичного хронического остемиелита челюстей,которые проявлялись снижением уровня ИЛ-10 в крови, а также ростом ИЛ-12в крови и слюне.
Интересно, что у больных с положительной динамикойуровень ИЛ-12 в крови достоверно выше, а в слюне достоверно ниже, чем вгруппе сравнения.Поскольку ИЛ-12 является продуктом макрофагов и дендритных клеток,обеспечивающим развитие клеточного иммунного ответа, получается, чтоключевымиммунологическимфеноменом,влияющимнаотносительноблагоприятный прогноз первичного хронического остеомиелита челюстей,является снижение уровня ИЛ-10, который способствует индукции макрофаговвоспалительного фенотипа и оказывает местное супрессорное воздействие наразвитие иммунного ответа [47].
Макрофаги воспалительного фенотипа, в своюочередь, обеспечивают стимуляциюТh1-клеточного иммунного ответа,обеспечиваемого ростом продукции ИЛ-12 на системном уровне (в крови) приего снижении на локальном уровне (в слюне).130Врезультатепроисходитснижениеинтенсивностипродуктивно-воспалительного процесса в очаге поражения, что сопряжено с положительнымпрогнозом течения первичного хронического остеомиелита челюстей. В то жевремя рост индукции клеточного иммунного ответа на системном уровне (вкрови) теоретически не исключает поражения костей другой локализации.Последнеепредположениепримерами,нотребуетподтверждаетсядоказательствотдельнымиприпроведенииклиническимидальнейшихисследований.Детальный анализ корреляционных связей между информативнымииммунологическими показателями позволил подтвердить роль предлагаемыхдиагностических и прогностических критериев первичного хроническогоостеомиелита челюстей и позволил высказать предположения о возможныхэтиопатогенетических механизмах развития этого заболевания, которыевключают следующие умозаключения:- для первичного хронического остеомиелита челюстей характерноотчетливое преобладание иммунных реакций клеточного типа не только наместном, но и на системном уровне, характерных для аутоиммунных,опухолевыхинегнойныхинфекционныхпроцессовпривозможностиисключить из этого перечня опухолевый процесс;- поскольку развитие клеточного иммунного ответа в данном случаесопровождаетсяповышеннымуровнемИЛ-10,взначительноймереконтролирующего интенсивность иммунного реагирования, то аутоиммунныйхарактер поражения остается мало вероятным, при этом не исключается рольвирусных или других микробных агентов как этиологических факторовпервичного хронического остеомиелита челюстей, не выявляемых или трудновыявляемых микроскопически и культурально и активно индуцирующихклеточный иммунный ответ;- отсутствие значимого эффекта от проводимой терапии, направленной наэтиопатогенетические механизмы, характерные для вторичного хроническогоостеомиелита челюстей, свидетельствует о необходимости продолжения131научного поиска по расшифровке особенностей этиопатогенеза первичногохронического остеомиелита челюстей.В целом проведенное исследование позволило полностью реализоватьцель исследования, выполнить все поставленные задачи и определить новыенаправления для будущих исследований по проблеме.132ВЫВОДЫ1.
Первичный хронический остеомиелит челюстей характеризуетсявыраженными клинико-рентгенологическими особенностями, позволяющимидифференцировать его с вторичным хроническим остеомиелитом, однакоотсутствие у некоторых больных одного или нескольких характерныхпризнаковилиналичиенеопределенностьстертойклиническойклассификационногокартиныположениязаболевания,даннойформыостеомиелита челюстей, обилие терминов для ее обозначения значительнозатрудняют ее диагностическую оценку.2.
Рутинные клинико-лабораторные и биохимические показатели крови убольных первичным хроническим остеомиелитом челюстей не входят в числодиагностически значимых маркеров данного заболевания.3.Иммунологическиеособенностипервичногохроническогоостеомиелита челюстей включают: отсутствие изменений со стороны базовойиммунограммыкрови;ростчислаактивированныхТ-лимфоцитов(CD3+CD25+) в крови; падение содержания в крови IgG; рост в крови уровнейпровоспалительных цитокинов ИЛ-1β, ИЛ-6, ФНОα, ФНОβ на фоне высокогосодержания противовоспалительного цитокина ИЛ-10; падение в крови уровняИЛ-4 как медиатора гуморального иммунного ответа; рост в слюнепровоспалительных цитокинов ИЛ-1β, ИЛ-6, ФНОα, ФНОβ на фоне паденияуровня ИЛ-4, высокого содержания противовоспалительного цитокина ИЛ-10 ицитокинов клеточного иммунного ответа ИЛ-12 и ИФНγ.4.
Интегральным диагностическим маркером первичного хроническогоостеомиелита челюстей служит диагностический коэффициент первичногохронического остеомиелита (ДК ПХО), который определяется на основесодержания ИЛ-6 в крови, а также ИЛ-1β и ИФНγ в слюне и обладает оченьвысокой диагностической значимостью при значениях < -200.5.Дляхроническогопрогнозированияостеомиелитаположительнойчелюстейможетдинамикибытьпервичногорекомендован133провоспалительный индекс (ПВО), основанный на соотношении уровней ИЛ-1βи ИЛ-10 в крови и обладающий высокой прогностической значимостьюблагоприятного течения заболевания при значениях > 0,5.6.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
