Диссертация (1173263), страница 15
Текст из файла (страница 15)
Пациентупроведен курс физиотерапевтических процедур: озонотерапия№13, УВЧ-терапия №10. Выполнена операция ревизии в области нижней челюсти справас удалением зубов 4.5, 4.6.Состояние при выписке: пациент отмечает уменьшение болей в областинижней челюсти. Определяется незначительный послеоперационный отёк вправой подчелюстной и щёчной областях. В полости рта: рана зажилапервичнымнатяжением,отделяемогонет.Слизистаяоболочкавпослеоперационной области бледно-розового цвета.Комментарии к клиническому примеру 4. Как следует из описания, убольного Х. развитие заболевания на начальных этапах характеризовалосьдовольно стертой клинической картиной, в которой на начальных этапахотсутствовало изменение изменение конфигурации лица, при этом тольконаличие боли и изменения на рентгенограмме могли трактоваться в пользупервичного хронического остеомиелита челюстей, а остальные признаки были98практически не выражены.
Диагностика осложнялась тем, что одонтогеннаяприрода заболевания была неочевидной. Только на более поздних этапахпатологического процесса появились более отчетливые симптомы. В этойситуации определение диагностических маркеров первичного хроническогоостеомиелитадиагностике.челюстеймоглоДействительно,быуоказатьбольногоХ.,существеннуюпопомощьданным2015вгода,ДК ПХО = -255,1 (то есть <-200), что подтверждает диагнозпервичногохронического остеомиелита челюстей.5.2.
Разработка прогностических критериев первичногохронического остеомиелита челюстейВ процессе выполнения исследований была установлена реакция,характерная для первичного хронического остеомиелита челюстей, в видевзаимоисключающихявлений-одновременныйзначительныйростпровоспалительного цитокина ИЛ-1 и противовоспалительного - ИЛ-10.Возниклопредположение,чтогруппабольныхданнымзаболеваниемнеоднородна и состоит, по меньшей мере, из двух категорий - с более высокимИЛ-1 и с более высоким ИЛ-10, а для выявления этих категорий наиболееинформативным критерием служило бы соотношение ИЛ-1/ИЛ-10.Для того, чтобы понять значение этого феномена, были выделеныпациенты с положительной клинической динамикой первичного хроническогоостеомиелита челюстей.
Таких больных оказалось 5 из 25 (20%).У всех больных с первичной формой вычислялось соотношение1/ИЛ-10,котороемыназвалипровоспалительныминдексомИЛ(ПВИ).Диагностическое значение ПВИ определялось путем расчета его 95%доверительныхинтерваловипостроенияROC-кривой,отражающейсоотношение чувствительности и специфичности теста. Результаты такойстатистической обработки представлены на рисунке 23.99Рис. 23.
95% доверительный интервал провоспалительного индексау больных первичным хроническим остеомиелитом челюстейс положительной клинической динамикой и отсутствием таковойКак показывает рисунок, у больных с положительной клиническойдинамикой первичного хронического остеомиелита челюстей при значениях95%-ный доверительный интервал ПВИ лежит в диапазоне значений > 0,5.Диагностическая значимость этого теста в единицах AUROC очень высока исоставляет 0,962.Чтобы оценить иммунопатогенетическое значение ПВИ, далее всеинформативные иммунологические показатели, имеющие дифференциальнодиагностическоезначениедляпервичногохроническогоостеомиелитачелюстей, определялись в зависимости от интервала значений ПВИ, как этопоказано в таблице 11 и на рисунке 24.Таблица 11.
Информативные иммунологические показатели крови ислюны больных первичным хроническим остеомиелитом челюстей взависимости от диапазона значений провоспалительного индексаИсследуемыйматериалИммунологическийпоказатель12КровьАктивированные Тклетки(CD3+СD25+),%IgG, г/лИЛ-1, пг/млМедиана [минимум; максимум]ПВИ >0,5n=5ПВИ < 0,5n = 20р3457,5 [7,0; 8,0]9,0 [7,0; 11,0]0,3407,5 [6,7; 8,3]8,3 [6,7; 10,1]0,6236,6 [5,4; 7,9]5,8 [4,8; 6,7]0,2151001КровьСлюна2345ИЛ-6, пг/мл22,0 [20,0; 23,0]20,9 [15,9; 46,8]0,734ФНОα, пг/мл3,0 [2,6; 3,2]2,7 [2,5; 2,7]0,072ФНОβ, пг/мл5,1 [4,9; 8,3]5,4 [4,3; 5,7]0,938ИЛ-4, пг/мл1,6 [1,5; 1,8]1,7 [1,4; 1,7]0,624ИЛ-10, пг/мл10,0 [8,6; 12,7]13,8 [13,0; 15,8]0,005*ИЛ-12, пг/мл16,2 [13,9; 19,5]12,7 [10,9; 15,1]0,013*ИФНγ, пг/мл84,4 [78,2; 94,8]82,3 [67,9; 98,9]0,642ИЛ-1, пг/мл57,5 [42,3; 60,7]60,3 [30,4; 71,9]0,396ИЛ-6, пг/мл46,9 [19,6; 62,4]24,0 [17,7; 49,4]0,126ФНОα, пг/мл3,9 [2,9; 4,9]2,7 [2,5; 11,5]0,407ФНОβ, пг/мл504,0510,40,905ИЛ-4, пг/мл1,55[1,4; 1,7][471,8;549,1]62,8 [54,5; 75,3]0,855ИЛ-10, пг/мл1,5 [1,5; 1,7][484,7;523,3]70,5 [56,8; 73,9]ИЛ-12, пг/мл115,2134,90,014*ИФНγ, пг/мл386,7[103,4;121,0]382,1[128,9;144,8]0,4770,671Примечание: n - число больных в группе, р - вероятностьразличий показателейв разных интервалах[361,5;412,0][340,8;411,7]значений ПВИ, * - достоверность различий при р < 0,05544%600%464%500%400%300%200%147%203%178%140%Контроль100%0%ИЛ-10, кровьИЛ-12, кровьПВИ > 0,5ИЛ-12, слюнаПВИ < 0,5Рис.
24. Проценты отклонения от контроля патогенетически значимыхинтерлейкинов крови и слюны у больных первичным хроническимостеомиелитом челюстей в зависимости от диапазона значений ПВИКак следует из представленных данных, достоверные различия междугруппами больных с положительной динамикой первичного хроническогоостеомиелита челюстей (ПВИ > 0,5) и отсутствием положительной динамики101(ПВИ < 0,5) касаются только ИЛ-10, который достоверно ниже в группе сположительной динамикой, а также ИЛ-12 в крови и слюне.
Интересно, что убольных с положительной динамикой уровень ИЛ-12 в крови достоверно выше,а в слюне достоверно ниже, чем в группе сравнения.Значение ПВИ для прогнозирования динамики течения первичногохроническогоостеомиелитачелюстейиллюстрируетсяклиническимипримерами.Клинический пример 5. Пациентка Д., 13 лет, история болезни № 87,впервые обратилась в Клинический центр челюстно-лицевой, реконструктивновосстановительной и пластической хирургии МГМСУ им. А.И.Евдокимова вфеврале 2017 года с жалобами на периодически возникающие ноющие боли вобласти нижней челюсти справа.Анамнез болезни.
Со слов матери у ребенка в начале декабря 2016 годапоявилась боль в области зуба 4.5. Обратились в стоматологическуюполиклинику по месту жительства. В середине декабря 2016 года зуб 4.5 былпролечен, после чего болевые ощущения стихли. В начале 2017 года послеперенесенной ОРВИ пациентка отметила появление болезненной припухлостив области нижней челюсти справа.
Была госпитализирована в местную ГКБ сдиагнозом «Лимфаденит правой поднижнечелюстной области» для проведениякурса противовоспалительной и антибактериальной терапии. Воспалительныеявления стихли, однако деформация нижней челюсти сохранялась. В началефевраля 2017 года появился отек в области правой половины нижней челюсти.Обратилась в стоматологическую поликлинику по месту жительства, где былудалён зуб 4.5 и проведена периостотомия. Боли и деформация челюстисохранялись, в связи с чем направлена на консультацию в Клинический центрчелюстно-лицевой, пластической хирургии и стоматологии МГМСУ.Местный статус. Конфигурация лица изменена за счёт наличиявыраженной деформации нижней челюсти справа, а так же наличия отёка ивоспалительной инфильтрации тканей.
Кожа в данной области в складку102собирается свободно. Открывание рта не ограничено, свободное. Пальпацияданной области незначительно болезненна. В правой поднижнечелюстнойобластиопределяетсяувеличенный,слабоболезненный,подвижныйлимфатический узел. При осмотре полости рта: лунка ранее удалённо зубаэпителизирована. Слизистая оболочка незначительно отёчна, бледно-розовогоцвета, умеренно увлажнена.Диагноз: Хронический продуктивный остеомиелит тела нижней челюстисправа.Для подтверждения диагноза и прогнозирования течения заболевания убольной определялся цитокиновый статус крови и слюны.Результаты определения уровней цитокинов в крови 17.02.2017 г.: ИЛ-1β- 6,78 пг/мл, ИЛ-6 - 18,2 пг/мл, ИЛ-10 - 13,2 пг/мл, ИЛ-12 - 17,4 пг/мл; в слюне:ИЛ-1β - 68,3 пг/мл, ИФНγ - 382,6 пг/мл.ДК ПХО = -241,8 (<-200, что подтверждает диагноз первичныйхронический остеомиелит нижней челюсти).ПВИ = 0,51 (> 0,5, что соответствует благоприятному прогнозу ПХО).Лечение:10.03.2017 г.
Под наркозом проведена операция декортикациинижней челюсти справа с ревизией патологических очагов. Удаление зуба 4.6».В послеоперационном периоде: 1) антибактериальная терапия (цефомакс0,8 г 2 раза в день в течение 3 дней; метрогил 150 мл утром, 100 мл вечером втечение 3 дней); 2) противовоспалительная терапия (димедрол 1мл 2 раза в деньв течение 7 дней); 3) кетонал по 1 мл 3 раза в день (при болях). Проведён курсфизиотерапевтического лечения в виде озонотерапии.Послеоперационное течение гладкое, без особенностей. Гиперемия иотёк в послеоперационнй области до 5-х суток.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
