Диссертация (1173263), страница 18
Текст из файла (страница 18)
В апреле 2015 года зуб 3.6 был удалён. В послеоперационномпериоде отметила появление отёка в поднижнечелюстной области слева. иобратиласьвКлиническийцентрчелюстно-лицевой,реконструктивно-восстановительной и пластической хирургии МГМСУ. Была обследованаклинически и рентгенологически. По данным компьютерной томографииопределялся дефект в области нижней челюсти. Было рекомендованодинамическое наблюдение. В мае 2016 года она опять отметила появление болив области нижней челюсти, в связи с чем обратилась повторно.Пациентка сообщила, что в декабре 2015 года она была оперирована поповоду остеомиелита Гарре бедренной кости (рисунок 30).Местный статус. Конфигурация лица мало изменена (рисунок 31а),воспалительных отёков в области нижней челюсти не определяется.
Кожа в115данной области нормального цвета. Региональные лимфатические узлы неувеличены, безболезненны, подвижны. Открывание рта свободное, в полномобъёме.Рис. 30. Больная К., рентгенограмма правого бедра (27.10.2015 г.):выраженная периостальная реакция, зоны остеолизиса.Диагноз: остеомиелит Гарре правого бедраВ полости рта (рисунок 31б): слизистая оболочка бледно-розового цвета,умеренно увлажнена. Зубы 3.4, 3.6 удалены.
Свищевых ходов не выявлено.Определяется муфтообразное утолщения нижней челюсти слева на уровнеотсутствующих 3.4-3.6 зубов. Пальпация слабоболезненна.Компьютерная томография нижней челюсти. Наличие зон остеолизиса спериостальной реакцией в области нижней челюсти слева (рисунок 32).116Рис. 31. Больная К., первичный хронический остеомиелит нижнейчелюсти слева: а) внешний вид; б) клиническая картинав ротовой полостиРис. 32.
Больная К., первичный хронический остеомиелит нижней челюстислева, МСКТ: а) аксиальная плоскость, б) косо-сагитальная плоскость.Зоны остеолизиса с периостальной реакциейДиагноз: первичный хронический остеомиелит нижней челюсти.Для подтверждения диагноза и прогнозирования течения заболевания убольной определялся цитокиновый статус крови и слюны.117Результаты определения уровней цитокинов в крови 21.06.2016 г.: ИЛ-1β- 7,88 пг/мл, ИЛ-6 - 21,85 пг/мл, ИЛ-10 - 8,6 пг/мл; в слюне: ИЛ-1β - 60,6 пг/мл,ИФНγ - 401,4 пг/мл.ДК ПХО = -247,7 (<-200, что подтверждает диагноз первичныйхронический остеомиелит нижней челюсти).ПВИ = 0,92 (> 0,5, что соответствует благоприятному прогнозу ПХО).Лечение.
22.06.16 под наркозом и местной анестезией была проведенаоперация декортикации в области нижней челюсти справа с ревизиейпатологических очагов костной ткани.В послеоперационном периоде были назначены: 1) азтреонам (Азнам ДЖ)по 1 г 2 раза в день в течении 7 дней; 2) кларитин по 1 мл 2 раза в день втечении 7 дней; 3) кетонал по 1 мл 3 раза в день в течении 7 дней.Послеоперационное течение гладкое, без особенностей.
Гиперемия и отёкв послеоперационнй области до 5-х суток. Рана зажила первичным натяжением.Снятие швов проведено на 7-е сутки.Контрольный осмотр через 5 месяцев. Жалобы у пациентки отсутствуют.Общее состояние удовлетворительное. При внешнем осмотре: конфигурациялица не изменена. Регионарные лимфатические узлы не увеличенны,безболезненны, подвижны. В полости рта: слизистая оболочка бледно-розовогоцвета, умеренно увлажнена, безболезненна при пальпации. При бимануальнойпальпации дефектов и деформации выявленно не было. По даннымкомпьютерной томографии дефектов кости не выявлено.В октябре 2017 года у пациентки был диагностирован остеомиелит Гарреключицы.Комментарии к клиническому примеру 7. Особенность данногопримера заключается в том, что у больной М.
диагноз первичного хроническогоостеомиелитанижнейчелюстибылподтвержденклинически,рентгенологически, а также иммунологически с помощью ДК ПХО. У больнойопределен также провоспалительный индекс (ПВИ), который позволялпрогнозировать благоприятное течение заболевания, при этом ПВИ был выше,118чем у всех остальных больных этой группы и был равен 0,92, максимальнымбыло и содержание ИЛ-12 в крови - 17,4 пг/мл. Как показал анализкорреляционных связей, есть основание считать, что благоприятный прогнозпри высоких ПВИ и уровне ИЛ-12 в крови не гарантирует от развитияпродуктивного остеомиелита другой локализации, с чем мы и столкнулись вданном случае.Резюме к главе 5Значение иммунных реакций в патогенезе первичного хроническогоостеомиелита челюстей позволило разработать диагностический коэффициент(ДК ПХО), являющийся интегральным маркером данного патологическогопроцесса.
ДК ПХО вычисляется с использованием уравнения линейнойрегрессии и включает при расчете уровень ИЛ-6 в крови, ИЛ-1β и ИФНγ вслюне. При значениях ДК ПХО < - 200 пациенту ставят диагноз первичногохронического остеомиелита челюстей.Прогноз течения первичного хронического остеомиелита челюстей связанс соотношением ИЛ-1β и ИЛ-10, названным провоспалительным индексом(ПВИ). При значениях ПВИ >0,5 патологический процесс характеризуетсяположительной динамикой.По результатам исследований можно предположить, что снижениюуровня ИЛ-10 в крови сопутствует рост возможности иммунной системы даватьболее выраженный клеточный иммунный ответ на повреждающий фактор (ростуровня ИЛ-12 в крови) и его более быструю элиминацию из крови, чтоприводит к уменьшению локальных проявлений и клиническому улучшению(рост ИЛ-10 и снижение ИЛ-12 в слюне).Анализ корреляционных связей подтверждает значение предлагаемыхдиагностических и прогностических критериев первичного хроническогоостеомиелита челюстей и позволяет высказать предположения о возможныхэтиопатогенетических механизмах развития этого заболевания.119ЗАКЛЮЧЕНИЕ И ОБСУЖДЕНИЕПредпосылками для выполнения исследований служили следующиеданные научной литературы:1.
До настоящего времени существует проблема классификацииостеомиелитов челюстей и целесообразности нозологического выделения такойатипичной формы как "первичный хронический остеомиелит" [5, 32, 58, 76],частота которого в последние годы возрастает, особенно в детском возрасте[185, 186, 187].2. Под первичным хроническим остеомиелитом челюстей подразумеваютнегнойное хроническое воспаление кости неизвестной природы продуктивнодеструктивного характера, которое в литературенозологиямикакостеомиелитГарре,ассоциируют с такимидиффузныйсклерозирующийостеомиелит, синдром SAPHO и др. [23, 25, 29, 31, 43, 100, 127, 144, 145, 146,199].Наиболее характерные клинико-рентгенологические и гистологическиепризнакипервичногохроническогоостеомиелитачелюстейвключаютотсутствие острой фазы заболевания, наличие выраженной асимметрии лица,связанной с локальной периостальной реакцией и образованием избыткакостной ткани; наличие зон остеолизиса с периостальной реакцией прирентгенологическомисследовании;доброкачественныйхарактерпериостальной реакции с выраженными явлениями фиброзного поражениякостного мозга; полная или частичная регрессия избытка костной ткани послеустранения причины; встречаемость как у взрослых, так и у детей [24, 32, 55,115, 131, 202].Этиопатогенез первичного хронического остеомиелита остается неясным:потенциально он может быть связан с бактериальной инфекцией, но надежныхдоказательств этого пока не получено [46, 47, 55, 59, 71, 204, 205]; заболеваниепредположительноаутоиммуннымиможетреакциями,иметьгенетическуюсосудистойприроду,недостаточностьюпроявлятьсявследствие120локализации в ветвях нижней челюсти концевых артерий, а также различнымииммунологическимисдвигами,сутькоторыхпокаокончательнонерасшифрована [9, 21, 28, 34, 53, 61, 96, 108].Ключевые положения проблемы первичного хронического остеомиелитачелюстей связаны с отсутствием надежных диагностических маркеровзаболевания и невозможностью прогнозировать его течение, что затрудняетразработку методов лечения, специфичных для данной патологии [65, 94, 114,121, 200, 209, 199, 208].В соответствии с совокупностью этих сведений целью исследованияявляетсяразработкаопределениедифференциально-диагностическихдиагностическихмаркеровипрогностическихпризнаков,критериевпервичного хронического остеомиелита челюстей на основе клиникорентгенологических и лабораторно-иммунологических данных.Для реализации поставленной цели проведено обследование 53 больных схроническими остеомиелитами челюстных костей на кафедре челюстнолицевой и пластической хирургии МГМСУ им.
А.И.Евдокимова (заведующийкафедрой д.м.н., проф. Дробышев А.Ю.) в период с сентября 2015 по апрель2018 года.Среди наблюдаемых больных было 25 человек с первичным хроническимостеомиелитом челюсти (основная группа) и 28пациентов с вторичнымхроническим остеомиелитом челюсти (группа сравнения). В основной группеисследования было 11 детей и 14 взрослых пациентов, в группу сравнениявходили только взрослые пациенты.Всемпациентампроведенкомплексклинико-рентгенологическогоисследования (клинические наблюдения, компьютерное томографическоеисследование в мультиспиральном режиме), выполнены рутинные клиническиеи биохимические лабораторные исследования, иммунологический анализы(проточная цитофлуориметрия для определения фенотипического составалимфоцитов крови, иммуноферментный анализ содержания иммуноглобулиновв крови, цитокинового профиля крови и слюны).121Статистическая обработка данных осуществлялась на основе пакетастатистических программ SPSS (версия 12) с использованием описательной инепараметрическойсравнительнойстатистики,определения95%-ныхдоверительных интервалов показателей, регрессионного анализа, построенияROC-кривых с расчетом AUROC.В процессе выполнения исследований последовательно решался рядзадач.Перваязадачаисследованийдифференциально-диагностическоговключалазначенияоценкуфактороврискаиклинико-рентгенологическихпризнаков первичного хронического остеомиелита челюстей.
Исследованиепроводилось в сравнительном аспекте путем сопоставления данных упациентов с первичным и вторичным хроническими остеомиелитами челюстей.В качестве факторов риска рассматривались пол и возраст больных,наличие одонтогенных источников, высокая частота простудных заболеваний,сопутствующая соматической патологии, а также группы крови и резус-факторпациентов.Демографические данные (пол, возраст), аллотипические признакипациентов(группакрови,резус-фактор),сопутствующиезаболеваниясущественного влияния на частоту встречаемости первичного хроническогоостеомиелита челюстей не оказывали.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
