Диссертация (1173263), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Вызывает сомнения целесообразность хирургического вмешательствас обработкой нижнечелюстного мыщелка у детей, поскольку в детском возрастеэто может вызвать нарушение роста нижней челюсти, в то время как у взрослыхэто является вполне допустимым [79].Как уже указывалось, рекомендации по лечению для асептическогохронического остеомиелита в педиатрической практике включают начальныйкурс антибиотиков широкого спектра действия [75, 103, 114], далее следуетсимптоматическоелечениенестероиднымипротивовоспалительныепрепаратами (НПВП), которое в тяжелых случаях может быть дополненокоротким курсом стероидов для перорального применения [83, 89, 178, 179].Следует заметить, что антибиотики остаются обязательным компонентомлечения острого и вторичного хронического остеомиелита, в то время как рольбактериального фактора в развитии первичного хронического остеомиелита,38как и целесообразность антибиотикотерапии, остается недоказанной.
Впоследнем случае более благотворное воздействие на уменьшение такихсимптомовкак отек и тризм оказывают нестероидные противовоспалительныепрепараты и кортикостероиды [90, 205].Считается, что гипербарическая оксигенация (ГБО) является одним изтрёхстолповлеченияостомиелита.ДанныепоэффективностиГБОпротиворечивы, а ее место в лечении первичного хронического остеомиелитачелюстей пока остается неясным.
Некоторым авторамудавалось добитьсяположительного эффекта, который они подтвердили, доказав модулирующеевоздействие ГБО на воспалительный процесс при данной форме остеомиелита[34, 139, 169].Применение ГБО в качестве дополнения к противовоспалительному ихирургическому лечению рекомендовано у детей с остеомиелитом [139]. Болеевысокий уровень доступного кислорода вызывает индукцию капиллярногообразования и повышение активности лейкоцитов.
ГБО также стимулируетвысвобождение факторов роста и стволовых клеток, способствующихзаживлению [93]. Однако, в литературе исследования эффективности этойтерапии при первичном хроническом остеомиелите показывают неоднозначныерезультаты [93, 139].Cообщается о благоприятном ответе больных первичным хроническимостеомиелитом на памидронат, ибандронат и другие бисфосфонаты [159, 185,191, 213]. Оказывая антирезорбтивное действие на костную ткань, этипрепараты замедляют дистрофически-деструктивные процессы в кости ипрепятствуют потере костной массы [13].
М.Montonen et al. [151] опубликовалирезультаты лечения пациентов с диффузным склерозирующим остеомиелитом спомощью хлодроната. Применение бисфосфоната не привело к немедленномуобезболиванию, но через 6 месяцев лечения наблюдалось статистическизначимое различие в интенсивности боли между группой хлодронатаи группойплацебо. Эффективность бифосфонатов при борьбе с болевыми проявлениями39диффузногосклерозирующегоостеомиелитаподтвержденаидругимиисследователями [202].Хотя влияние бисфосфонатов на кости по-прежнему обсуждается,некоторые механизмы в последнее время стали очевидными.
Как костнаяалкин-фосфатаза (маркер формирования кости), так и карбокситерминалтелопептид коллагенаI типа (маркер костной резорбции) показали заметноеснижение под влиянием памидроната, что обеспечивает его терапевтическийэффект при первичном хроническом остеомиелите [213].В то же время за последнее десятилетие в зарубежных и отечественныхпубликациях появились сведения о случаях остеонекроза челюстей упациентов, получавших внутривенное (значительно реже - пероральное)лечение бифосфанатами [36, 88, 132, 148]. Толчком к развитию такогоосложнения служили удаление зубов (37,8%), осложненный периодонтит(28,6%),хирургическоевмешательствонатканяхпародонта(11,2%),дентальная имплантация (3,4%), в 25% случаев бифоcфонатный остеонекрозначинался спонтанно [148]. Что касается механизмов развития бифосфатногоостеонекроза челюстей, то среди них отмечают подавление формированияостеокластов из моноцитов, снижение активности и усиление апоптозаостeокластов, стимуляцию продукции остеокласт-подавляющего фактора [33].Посколькуактуальнымостаетсяпредположение,чтопервичнохронический остеомиелит - это генетически обусловленное заболевание сразвитием аутовоспалительного ответа [51, 95, 168], то помимо нестероидныхпротивовоспалительных препаратов и кортикостероидов оправданным являетсяназначение препаратов второй линии, которые включают метотрексат, антиФНОα, сульфасалазин [54, 131, 185, 206].
Однако, из-за побочных эффектов придлительном лечении у детей эти препараты следует применять лишь в тяжелыхслучаях и в случаях, резистентных к традиционной терапии [105, 113].Особенно эффективным является применение ингибиторов факторанекрозаопухолейα(ФНОα).Целыйрядавторовсчитаютлечение,направленное на купирование ФНОα, высоко эффективным при диффузном40хроническом остеомиелите [72, 152].
Эти препараты улучшают контрольсимптомов заболевания и могут рекомендоваться для включения в схемы егоконсервативного лечения [179], хотя при развитии бифосфатногоостеонекрозапатогенетическое значение ФНОα значительно снижается [132].Недавновкачествеальтернативылечениядиффузногосклерозирующегоостеомиелита был предложен препарат антирезорбтивногодействия в виде человеческих моноклональных антител к лигандам рецепторовядерногофактораkappaB(RANKL)-денозумаб.Былиполученымногообещающие результаты в снятии болевого синдрома и сниженииактивности воспалительного процесса при данной форме остеомиелита ипоказана перспективность дальнейших исследований в этом направлении [158].Впоследниедесятилетияустановлено,чтоприхроническихвоспалительных процессах развиваются различные метаболические изменения,влияющиенаактивностьокислительно-восстановительныхферментов.Поэтому многие авторы считают целесообразным включать в схему лечениябольных с остеомиелитом метаболиты, такие как тиамин-пирофосфат,рибофлавин, пантотенат кальция, липоевую кислоту, панангин и др.
[7].Таким образом, анализ данных литературы показал, что до настоящеговременисуществуетпроблемапервичногохроническогоостеомиелита,этиология и патогенез которого остаются нераскрытыми. Подобная ситуацияприводит к отсутствию надежных диагностических маркеров заболевания,критериев для прогнозирования его течения, разработки методов лечения,специфичных для данной патологии.Резюме к главе 1Донастоящеговременисуществуетпроблемаклассификацииостеомиелита и целесообразности нозологического выделения такой атипичнойформы как "первичный хронический остеомиелит челюстей", имеющейпродуктивно-деструктивный характер.41Под первичным хроническим остеомиелитом челюстей подразумеваютнегнойное хроническое воспаление кости неизвестной природы продуктивнодеструктивного характера, которое в литературенозологиямикакостеомиелитГарре,ассоциируют с такимидиффузныйсклерозирующийостеомиелит, синдром SAPHO и др.Наиболее характерные клинико-рентгенологические и гистологическиепризнаки первичного хронического остеомиелита челюстей включают наличиевыраженной асимметрии лица, связанной с локальной периостальной реакциейиобразованиемизбыткакостнойткани;доброкачественныйхарактерпериостальной реакции с выраженными явлениями фиброзного поражениякостного мозга; полная или частичная регрессия избытка костной ткани послеустранения причины.Этиопатогенез первичного хронического остеомиелита остается неясными потенциально может быть связан с бактериальной инфекцией, может иметьгенетическую природу, проявляться аутоиммунными реакциями, сосудистойнедостаточностью, а также различными иммунологическими сдвигами, сутькоторых пока окончательно не расшифрована.Ключевые положения проблемы первичного хронического остеомиелитачелюстей связаны с отсутствием надежных диагностических маркеровзаболевания,невозможностьюпрогнозироватьеготечение,неразработанностью методов лечения, специфичных для данной патологии.42Часть II.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙГлава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ2.1. Характеристика обследованных больныхОбъектами исследования служили 53 пациента с диагнозом хроническогоостеомиелита челюстных костей, находившиеся под наблюдением на кафедречелюстно-лицевой и пластической хирургии ФГБОУ ВО "Московскийгосударственный медико-стоматологический университет им. А.И.Евдокимова"Минздрава России (заведующий кафедрой д.м.н., проф.
Дробышев А.Ю.) впериод с сентября 2015 по апрель 2018 года.Срединаблюдаемыхбольныхбыло25больныхспервичнымхроническим остеомиелитом челюсти (основная группа) и 28 больных свторичным хроническим остеомиелитом челюсти (группа сравнения).В основной группе исследования было 11 детей и 14 взрослых пациентов,в группу сравнения входили только взрослые пациенты.Среди детей основной группы было 6 мальчиков и 5 девочек, взрослаячасть основной группы включала 8 мужчин и 6 женщин в возрасте от 18 до 63лет. В составе группы сравнения находились 19 мужчин и 9 женщинаналогичного возраста.Контрольная группа для лабораторных исследований состояла из 20здоровых людей, в том числе 13 взрослых и 7 детей, соответствующих по полуи возрасту основной и контрольной группе.Все обследуемые (или их родители в случае детей) были предупрежденыоб использовании их крови для проведения научных исследований и подписалиинформированное согласие.Критериями отбора пациентов в исследование служили:•верифицированный диагноз хронического остеомиелита челюстей,подтвержденный рентгенологическим исследованием;•возраст взрослых больных от 18 до 65 лет;43•информированное согласие на обследование.Критерии исключения пациентов из исследования были следующие:•беременность и лактация;•наличие тяжелых сопутствующих соматических и психическихзаболеваний, ожирение;•наличиесопутствующихаутоиммунныхиаллергическихзаболеваний, принадлежность к часто и длительно болеющим лицам;•отсутствие врожденных аномалий зубо-челюстного аппарата,•отсутствие травм и посттравматических дефектов зубо-челюстнойсистемы,•Всемотказ от участия в исследовании.пациентампроведенкомплексклинико-рентгенологическогоисследования, а также выполнены общеклинические и биохимическиелабораторные исследования, иммунологический анализ крови.Всем пациентам, вне зависимости от диагноза, выполнялась санацияполости рта.
Данная процедура включала в себя устранение возможныходонтогенных факторов, которые могли бы поддерживать инфекционныйпроцесс. При невозможности или отсутствии показаний к терапевтическомулечению проводилось удаление зубов. Это манипуляция выполнялась либо надогоспитальном этапе под местной анестезией, либо во время проведенияхирургических вмешательств.Принципы хирургического лечения при различных формах хроническогоостеомиелита имели отличительные особенности и выполнялось в соответствиисобщепринятымистандартамиисхемамипроведенияоперативныхвмешательств. Проводимые вмешательства были направлены на механическоеудаление инфицированных и некротизированных тканей, а так же наулучшение трофики пораженного участка кости.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
