Диссертация (1173240), страница 10
Текст из файла (страница 10)
В 2 случаяхпослеоперационных кровотечений была выполнена релапаротомия, ревизиябрюшной полости и остановка кровотечения. В остальных случаях лечениеосновной патологии (повреждение печени, пупочной вены) было консервативнымВ 3 случаях у новорожденных были выявлены глубокие экстравагинальныегематомы оболочек яичка при повреждениях надпочечников.У2глубоконедоношенныхноворожденныхподклиническимипроявлениями в виде СОМ манифестировали воспалительные изменения вбрюшнойполости(перитонит),осложнившиеврожденнуюкишечнуюнепроходимость на фоне аномалий развития желудочно-кишечного тракта итечение язвенно-некротического энтероколита.Все наблюдения патологических изменений экстратестикулярного генеза(коммуникативные гематоцеле и пиоцеле, глубокие экстравагинальные гематомы)были объединены в одну группу («экстратестикулярные патологии»).У 11 новорожденных мальчиков совокупные изменения, выявленныеэхографически при исследовании органов мошонки, были расценены какинфицированная водянка оболочек яичка (всего 16 наблюдений).
В 5 случаяхизменения отмечались с обеих сторон.У 12 младенцев основной группы (госпитализированных, в связи с короткиманамнезом заболевания и некорректной информацией, полученной со словматерей,сподозрениемнаущемлениепаховойгрыжи,перекруткрипторхированного яичка) была выявлена паховая форма крипторхизма безнарушений кровотока в гонаде.Киста семенного канатика была диагностирована у 10 младенцев, во всехслучаях изменения были односторонними. Ни в одном из случаев при УЗИ с ЦДК50не было выявлено эхографически значимых нарушений перфузии в гонаде.Показаний к оперативному вмешательству в экстренном или срочном порядкевыявлено не было.В 6 случаях (12 яичек) у новорожденных по результатам комплексногообследования окончательный диагноз был сформулирован как «идиопатическийотек оболочек яичка».
Ни одним из использованных методов обследованияэтиология патологических изменений (представленных собственно отекомоболочек яичка изолированно, без выявленных иных изменений тестикул ипаратестикулярных структур) верифицирована не была.В связи с тем, что количество наблюдений поверхностных гематом оболочекяичка, объемных образований яичек, кистозной дисплазии яичка по отдельностисоставило менее 10, они были объединены в одну группу – «прочие патологии».Поверхностные гематомы оболочек яичка были выявлены у 7 детей (в 2наблюдениях с обеих сторон), во всех случаях поверхностные гематомысформировались на фоне осложненного течения родов (ягодичное предлежание).ПГ был выявлен у 2 новорожденных, при этом в обоих случаях отмечалисьвоспалительные изменения придатка яичка.
Оба младенца были прооперированы(скрототомия, гидатидэктомия).В 2 случаях у младенцев, поступивших с подозрением на СОМ, выявленыобъемные образования тестикул (катамнестически – злокачественного характера).В единственном случае при УЗИ была выявлена монолатеральная кистознаядисплазия яичка, не сочетавшаяся с иными врожденными пороками развития.2.2.
Методы исследования2.2.1. Клинические и инструментальные методы исследованияПри исследовании оценивались и анализировались имеющиеся архивныеданные. Всем пациентам основной группы и группы сравнения выполнены: сборанамнеза(наследственность;акушерскийанамнезматери;подробныйперинатальный анамнез; сопроводительные документы, в случае перевода из51другого ЛПУ), осмотр с оценкой локального статуса (наружные половые органы,паховые области), лабораторные исследования (общий анализ крови, общийанализ мочи, биохимических анализ крови). Пациентам из основной группы попоказаниям выполнялся посев мочи (39; 17,3 %) (оборудование клиническойлаборатории ГБУЗ ДГКБ св. Владимира ДЗМ).
Рентгенологические исследования(отделениелучевойдиагностикиГБУЗДГКБсв. ВладимираДЗМнарентгеновском аппарате GE Precision 500 DR&F) выполнялись 80 новорожденным(28,3 %). Обзорные рентгенограммы органов брюшной полости выполнены 62(26,2 %) младенцам, и них с захватом паховых областей – 50 (21,09 %) пациентам(при подозрении на ущемление грыжи). Обзорные рентгенограммы органовгрудной клетки выполнены 13 (5,5 %) новорожденным.
В 5 (5,1 %) случаях сцелью уточнения диагноза (исключить пузырно-мочеточниковый рефлюкс)выполнялась цистоуретерография. В 2 (0,84 %) случаях, при повреждении органовбрюшнойполостииповреждениипупочнойвены,выполнялосьМРТ.Интраоперационная верификация полученных результатов была выполнена в 44(18,56 %) случаях (эксплоративных скрототомий – 7; орхэктомий – 8; ревизии,санации полости мошонки с гидатидэктомией – 2; герниолапаротомий – 17;герниолапаротомий и аппендэктомий – 6; релапаротомии с ревизией брюшнойполости – 2; лапаротомии с резекцей кишечных петель, формированием стомы –2).2.2.2.
Ультразвуковой метод исследованияДиссертационная работа основана на результатах анализа УЗИ органовмошонки (протоколы исследований, архивные данные) 237 новорожденныхмужского пола (474 исследованных гонады; 308 патологически измененных),составивших основную группу, и 50 новорожденных мальчиков (100 гонад, 100наблюдений)группысравнения.Изученипроанализированматериалсохраненных изображений в виде отдельных кадров или кинопетель, полученныйпри УЗИ новорожденных с различными патологическими состояниями органовмошонки.Около65 %исследований(частичноилиполностью)были52архивированы на жестком диске прибора, и в дальнейшем изучались наперсональном компьютере.УЗИ выполнялось на аппаратах Seqouia 512, Voluson-730 Expert и Voluson E8 с использованием линейных датчиков с апертурой 4 см частотой 5–18 МГц.
УЗИорганов мошонки не требовало специальной подготовки.Время от момента госпитализации до момента исследования в период с 2004по 2012 гг. составляло от 20 мин до 17 час (в среднем, 9±0,6 час). А в период с2012 по 2014 гг. (после организации круглосуточной службы УЗД) – 20±4 мин.Преобладающему большинству пациентов (90,8 %) одномоментно, помимоисследования органов мошонки, выполнялось исследование органов брюшнойполости и забрюшинного пространства (по принятой в клинике методике), а такженейросонография.ПовторноУЗИоргановмошонки(вдинамике)проводились:приверифицированном ПЯ – на 1, 2, 3, 5, 7, 14 сутки от момента госпитализации; привоспалительных заболеваниях – на 1, 3, 7, 14 сутки.
При ПМГ безверифицированного ущемления УЗИ выполнялось однократно при поступлении.При ущемленных ПМГ и при грыжах Amyand в послеоперационном периоде – на1, 3, 7, 14 сутки. При коммуникативных гематоцеле различной этиологии УЗИ вдинамике заболевания проводилось на 7 сутки, 14 сутки. При ПГ УЗИ органовмошонки повторно выполнялось через 7 дней. Во всех остальных случаях УЗИорганов мошонки было выполнено однократно в течение 1 суток от моментагоспитализации.Техника осмотра не отличалась от общепринятой, с поправкой наособенности неосознанности поведения ребенка в периоде новорожденности,негативную реакцию на осмотр (беспокойство, двигательная активность).Исследование проводилось в положении ребенка на спине, ножки ребенкафиксировались в положении разведения и наружной ротации.
Продолжительностьисследования органов мошонки составляла, в среднем, 8±2 минут. На фонеобщего тяжелого состояния ребенка (гемодинамические нарушения, ИВЛ на фонеразличного рода дыхательных расстройств) время осмотра ограничивалось, в53среднем, 5±2 минутами. При монолатеральном поражении исследованиеначиналось со здоровой стороны.ИсследованиепроводилосьвВ-режиме,атакжевцветовомиэнергетическом допплеровском режимах. Использовались как продольные, так ипоперечные доступы (полипозиционное сканирование), осмотр в режиме «двухполей». В связи с небольшими размерами гонад у младенцев, при сканировании впоперечном доступе датчиком с апертурой 4 см в большинстве случаев былиполучены поперечные сканы с изображением одновременно 2 тестикул. Приисследовании в В-режиме не использовался режим SRI (органоспецифичныйрежим подавления спекл-шумов, соответственно снижающий зернистость,сглаживающий изображение, увеличивающий четкость на границе раздела сред),который по умолчанию включен в базовые настройки «small parts» на аппаратахVoluson-730 Expert и Voluson E-8.
В связи с малыми размерами исследуемыхорганов, производилась корректировка частотных фильтров и масштабирования(высокоразрешающий zoom). Кроме того, с учетом предельно малых диаметровинтратестикулярных сосудов у новорожденных при исследовании в режимах ЦДКи ЭДК, в процессе исследования производилась мануальная коррекцияскоростных фильтров.При исследовании в В-режиме оценивались размеры гонады и придатка(измерение выполнялось при сканировании по продольной оси с достоверной ичеткой визуализацией в одном скане верхнего и нижнего полюса яичка;средостение яичка, в силу анатомических особенностей, у новорожденных невизуализируется, соответственно, не является ориентиром для определения«середины» яичка).
Измерения производились в двух взаимно-перпендикулярныхплоскостях. При измерениях ограничивались определением 2 линейных размеров– длины и толщины. Определение объема не производилось (не представляет врамках исследования практической значимости). При эхографической оценкепридаткауноворожденных,патологическихизменений)всилумалыхвизуализацииразмеровдоступна(притолькоотсутствииегоголовка.Соответственно, были выполнены измерения линейных размеров головки54придатка. В ряде наблюдений (9 новорожденных с экстремально низкой и низкоймассой при рождении) достоверно визуализировать собственно придаток неудалось (соответственно, не выполнена достоверная оценка его структур).Оценивались оболочки яичка, их толщина и наличие, количество(небольшое, умеренное, значительное) содержимого (жидкостного компонента),его эхографические характеристики (гомогенный; гетерогенный с мелко- /крупнодисперсными или линейными гиперэхогенными включениями).
При этом,если скопление содержимого имело место только в дне мошонки и толщина егослоя не превышала 5 мм, то его количество оценивалось как "небольшое"(нормальное). Если скопление жидкостного компонента отмечалось вокруг всегояичка толщиной слоя до 1 см оно оценивалось как "умеренное". Скопление вокругвсего яичка толщиной слоя более 1 см как "значительное". Небольшое количествоисключительно анэхогенного содержимого в оболочках яичка у новорожденныхможет визуализироваться в норме.Семенной канатик визуализировался от верхнего полюса яичка и напротяжении в паховом канале до внутреннего пахового кольца (толщина), приналичии патологических образований, выполнялись также их измерения,эхографическая верификация и оценка.В режиме ЦДК в яичке и паратестикулярных структурах кровотокоценивалсякачественно(сосудистыйрисунок,егоравномерность).Допплерографически (ДГ) оценивались параметры кровотока (количественно):максимальная систолическая скорость (Vmax), конечная диастолическая (Vmin),индекс переферического сосудистого сопротивления (RI).
При визуализациипатологического содержимого (петли кишечника, червеобразный отросток),объемных образований аналогично оценивался кровоток качественно (а притехнических возможностях и количественно).2.2.3. Собственные результаты ультразвуковой морфометрии и показателигемодинамики органов мошонки у пациентов группы сравнения55Нормальная ультразвуковая анатомия органов мошонки у детей описана вмногочисленных литературных источниках [6; 7; 12; 13; 22; 60].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
