Диссертация (1173240), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Также возможен вывих яичка (дислокация), которыйчасто сопровождается ушибом гонады. Выделяют поверхностные (образующиесяв межтканевых промежутках мясистой оболочки), глубокие интравагинальные(гематоцеле, скопление крови во влагалищной полости) и экстравагинальные (прископлении геморрагического компонента в межоболочечных пространствах безпроникновения во влагалищную полость) гематомы.В случае травматического анамнеза диагностика не вызывает затруднений, всвязи с чем, некоторые исследователи склоняются к исключению травм органовмошонки из группы НПОМ [5; 27; 51].
Однако, в случае позднего обращения(попытка скрыть факт травмы, отсутствие жалоб у ребенка вследствие низкихкоммуникативныхнавыков,невозможностиихформулировки),присимптомокомплексе СОМ, могут возникнуть определенные диагностическиетрудности, особенно актуальные в периоде новорожденности. На сегодняшниймоментсуществует28публикаций,рядописывающихинтранатальныетравматические повреждения органов мошонки при ягодичном и тазовомпредлежаниях, а также немногочисленные наблюдения «идиопатических» гематомоболочек яичка у новорожденных (без верифицированной причины) [93].
В связис особенностями строения подкожно-жировой клетчатки (большое количествокровеносныхилимфатическихсосудов)приповрежденияхсосудовгеморрагический компонент достаточно быстро распространяется по ходупахового канала и семенного канатика. При имбибиции мягких тканей мошонкигеморрагическим компонентом развивается выраженный отек подкожно-жировойклетчатки, вплоть до развития перфузионных нарушений в гонаде вследствиесдавления сосудов семенного канатика (компартмент синдром) [51; 93; 114].Выраженный отек тканей гонады за счет сдавления капилляров и венул такжеможет сопровождаться нарушением кровообращения, вплоть до некротическихизменений, и атрофии в последующем.Лечебная тактика (консервативное или оперативное лечение), как и исходтравм, зависят от собственно ее тяжести.
Многие исследователи, даже послехирургического лечения тяжелых травматических повреждений (за исключениемразмозжения органа и отрыва его от сосудистой ножки) отмечают благоприятныерезультаты(89,5 %).Притравмахлегкойисреднейстепенитяжестиблагоприятные результаты отмечаются в 91,7 % случаев [2; 27; 51].В отличие от детей старших возрастных групп, у детей первого месяцажизнивозможноразвитиекоммуникативногогематоцеленафонегемоперитонеума, в связи с внутрибрюшинным кровотечением при различныхпатологических состояниях, преимущественно травматического генеза.
Описанынаблюдения коммуникативного гематоцеле при разрывах паренхиматозныхорганов (печени, реже селезенки), перфорациях полых органов (желудка,дивертикулаМеккеля),поврежденияхпупочнойвены(катетеризация,неадекватная фиксация скобы на пуповине), при внутрибрюшных кровотечениях впослеоперационном периоде [38; 68; 105; 106; 119; 125].29При распространении крови ретроперитонеально по сосудисто-нервномупучку и связочному аппарату по пути миграции яичка, при повреждении органовзабрюшинногоэкстравагинальнойпространствагематомывозможноформирование(преимущественноприглубокойповрежденияхнадпочечников, крайне редко селезенки) [38; 68; 73].Вслучаекаккоммуникативногогематоцеле,такиглубокойэкстравагинальной гематомы лечение сводиться к купированию первопричины«вторичных» изменений структур мошонки.Аллергический отек мошонки (ангионевротический отек) – локальноепроявление реакций гиперчувствительности.
Отек и гиперемия кожных покрововорганов мошонки, развивающиеся внезапно, на фоне полного «благополучия»,более характерен для детей 1–7 лет. Специфично не только молниеносное начало,но и быстрое распространение кожных проявлений на промежность, паховыеобласти. По мере нарастания отека выраженность гиперемии снижается: за счетсдавления сосудов кожные покровы бледнеют.
На фоне адекватной комплекснойдесенсибилизирующей терапии местные аллергические проявления купируютсядостаточно быстро, без каких-либо отдаленных неблагоприятных последствий [2;5; 27; 51; 112].Рядом авторов описано развитие СОМ на фоне системных пораженийсосудов с повреждением эндотелия, объединенных в группу геморрагическихваскулитов (болезни Шенлейн – Геноха, Кавасаки, семейная средиземноморскаялихорадка). Как правило, в связи с системным характером патологии, поражениякожных покровов локализуются не только в области наружных половых органов.Кроме того, заболевания проявляются преимущественно экстрагенитальнымипоражениями (суставной, абдоминальный и почечный синдром). Данные опоражении тестикул на фоне микротромбваскулита (болезнь Шенлейн – Геноха)противоречивы (от крайне редких до описанных в 30 % случаев) [2].
Имеютсяединичные описания ОЭ на фоне данных заболеваний. Системные патологии нехарактерныдляпериодановорожденности.Лечениепреимущественноконсервативное, прогноз зависит от течения основного заболевания [2; 51].30Кистозная дисплазия яичка – казуистически редкая аномалия развитияпаренхимы яичка. Причиной обращения за медицинской помощью, как правило,является значительное увеличение половины мошонки на стороне поражения. Влитературных источниках приводятся единичные наблюдения, сочетающиеся смультикистозной почечной дисплазией, отсутствием гомолатеральной почки [22;28; 83].
Лечебная тактика индивидуальна, данных об отдаленных последствиях ненайдено [22; 83].Лимфангиома мошонки – патология крайне редкая. При отсутствииосложнений не требует дифференциальной диагностики с НПОМ. Однако, при ееинфицировании клинические проявления в виде СОМ могут послужить поводомдля экстренных диагностических и лечебных мероприятий [5; 28; 51].Опухоли органов мошонки у детей наблюдаются исключительно редко.Частота злокачественных новообразований яичка составляет по данным РОНЦРАМН (2008 г.) 0,5–1 % от всех опухолей, по данным зарубежных исследователей1–2 % [2; 35]. Опухоли самих тестикул встречаются чаще, чем солидныеобразования паратестикулярных структур, оболочек мошонки, и до 95 % бываютзлокачественными [35].
К сожалению, отмечается ежегодное увеличениеколичества детей с новообразованиями яичек (согласно данным зарубежныхавторов, в среднем до 1,5 % за год увеличивается частота заболеваемости). Взарубежнойлитературеприводятсяединичныесообщенияослучаяхвнутриутробной УЗД данной патологии [2; 35]. Имеются единичные описаниядвусторонних опухолевых процессов. Структурно органы мошонки образованы изразличных тканей, в связи с чем, гистологически новообразования органовмошонки делят на 2 большие группы: герминогенные (происходящие изгерминативного эпителия) и негерминогенных (происходящих из других тканевыхструктур).
Из герминогенных опухолей у детей встречаются семиномы, опухолиэнтодермальногосинуса(доброкачественныеэмбриональныйрак,(желточногообразования),незрелыегерминогенныемешка),зрелыетератомы,опухолисложноготератомыхориокарциномы,строения.Изнегерминогенных: сертолиома (сустенциома, андробластома), эмбриональная31рабдомиосаркома, лейдигома, недифференцированная злокачественная опухольстромы,фибрознаягамартромамошонки,злокачественнаядиффузнаяэпителиальная мезотелиома, ювенильная гранулезная опухоль, гемангиома,липома,хондрома,эмбриональныеказуистическифибромиома.опухолиредкиуУноворожденных(тератомы).грудныхВседетей.чащеостальныеСогласноимеютместоновообразованияимеющимсяданным,неопластические поражения органов мошонки верифицируются достоверно припервичных обращениях крайне редко.
В связи с не выраженностью клиническихпроявлений, достаточно часто выставляется диагноз СОМ. В России только 9 %педиатрических пациентов с онкологическими заболеваниями органов мошонки впроцессе диагностики было выполнено УЗИ, а диагностические скрототомиипроизведены в 60 % случаев [35]. Прогноз при комплексном лечении (оперативноелечение,химиотерапия,облучение)весьмаблагоприятный.Пятилетняявыживаемость при злокачественных поражениях гонад у детей составляет 60–90 %, при максимально раннем выявлении неопластического поражения [35].К казуистически редким патологиям, попадающим в дифференциальныйдиагностическийрядсНПОМ,можноотнестисплено-тестикулярнуюассоциацию. Всего на сегодняшний момент в литературных источникахсуществует 186 описанных случаев [127].
На 6–7 неделе внутриутробногоразвития, за счет воспалительных изменений между закладками тестикулярнойткани и селезенки, происходит транслокация части селезеночной ткани вмошонку. Лечение заболевания оперативное, прогноз благоприятный [127].Также казуистичны находки триорхидизма (полиорхидизма) при подозрениина объемное образование яичка. На момент написания работы всего описано 100наблюдений, как изолированно, так и в сочетании с иными патологиями [2; 5; 51].При этом, из-за риска малигнизации, дополнительное яичко, как правило, приотсутствии противопоказаний удаляют.В изученной литературе имеются единичные сообщения о паразитарныхпоражениях органов мошонки у детей. Григорьева М. В.
и соавт. (2003 г.) приводятклиническое наблюдение дирофиляриоза оболочек яичка. Дирофиляриоз – это32трансмиссивный гельминтоз домашних и диких животных (зооноз), для которогооблигатных хозяином являются собаки, человек – хозяин факультативный. Поединичным сообщениям, паразиты могут локализоваться в органах мошонки,клинически манифестируя СОМ [9]. Патология не характерна для периодановорожденности.1.3. Современные методы диагностики заболеваний органов мошонки у детейОбщий клинический осмотр и оценка органов мошонки, предшествующиедополнительным методам обследования, информативны при дифференциальнойдиагностике НПОМ у детей старшей возрастной группы, при условии небольшойдавности (12–24 часов) заболевания [5; 23; 25; 51; 65].
Так, диагностическаяинформативность локальных симптомов у детей старше 1 года при ПЯ и ПГвысокая (чувствительность до 100 %) только в самом начале заболевания, а впоздние сроки (более 24 часов), на фоне выраженного отека оболочек яичка, онакатастрофически низка (чувствительность до 4–38 %) [5]. В связи с этим, впоздние сроки заболевания при диффернециальной диагностике НПОМ у детейдополнительные методы обследования играют важнейшую роль [5; 32; 37; 46; 48;52; 62]. В случае же с новорожденным получить значимую и достовернуюинформацию не всегда представляется возможным: беспокойство младенца или«вялость», срыгивание, однократная рвота и повышение температуры не являютсяспецифическими симптомами.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
