Диссертация (1173240), страница 4
Текст из файла (страница 4)
История изучения проблемы по отдельным нозологиям (этиология,патогенез, лечение, отдаленные последствия)Впервые орхит на фоне эпидемического паротита описал Гиппократ.Упоминания об «острых орхитах» и «неспецефических орхитах» у детей, не яснойнатотмоментэтиологии,вотечественнойлитературевстречаютсявпедиатрических изданиях тридцатых годов ХХ века [27].
Большинство детей сурологическими патологиями долгое время наблюдалось у педиатров. На фонепроводимого консервативного лечения «воспалительные» изменения стихали, и в57–74 % случаев развивалась атрофия яичка [27; 66]. До начала 1980-х годовпричины «острых орхитов» оставались неясными [66].
Но в научных трудах 1960х годов уже встречаются единичные описания перекрута яичка (ПЯ) [27; 66].ПЯ является наиболее тяжелым заболеванием из входящих в СОМ: приротации яичка относительно его продольной оси более чем на 180° происходитперекрут сосудов семенного канатика с развитием острой ишемия гонады [2; 17;27]. Впервые «заворот» яичка описал Delasiauve в 1840 году, а в 1897 годуM. Taylor описал наблюдение патологии у новорожденного. В структуре НПОМПЯ составляет, по разным данным, от 7,8 % до 32 % [5; 9; 25; 67]. Согласнолитературным источникам, у детей прослеживаются два пика заболеваемости:первый год жизни, пре- и пубертатный период [2; 5].
Анатомически выделяют дваварианта ПЯ. Первый, экстравагинальный или надоболочечный, «истинный»перекрут семенного канатика: семенной канатик перекручивается со всемиоболочками выше полости собственной влагалищной оболочки яичка. Характерендляноворожденных.Второй,интравагинальныйиливнутриоболочечныйперекрут, происходит в полости собственно влагалищной оболочки. Характерендля детей старшей возрастной группы. Выделяется также третья формаперекручивания яичка относительно придатка (при аномалии развития связокмежду тестикулой и придатком). По количеству оборотов ПЯ классифицируют наполный (свыше 360°) и неполный (180–360°), по степеням (1 степень, 360–450°; 2степень 450–720°; 3 степень – более 720°) [2; 27; 66].
Двусторонний ПЯ18встречается редко, при этом синхронные перекруты (67 %) отмечаются чащегетерохронных []. При одностороннем поражении поражение левой гонадыотмечают чаще (66–80 %), чем правой (20–34 %) [2; 66; 100; 102; 103; 109; 110;129].«Предрасполагающиефакторы»(анатомическиеособенности)и«вызывающие факторы» (воздействия из вне), приводящие в совокупности кперекручиванию яичка, изучены недостаточно, в связи с их «скрытым»характером (обнаружить до момента перекрута современными методамидиагностики невозможно) [2; 5].
К «предрасполагающим» факторам относятнарушение крепления яичка, приводящее и его свободной ротационнойподвижности: слабость / отсутствие подвешивающего аппарата; удлинение связки,подвешивающей яичко; большая длина внутриполостного отрезка семенногокантика; недоразвитие верхней и нижней связок придатка. При деформации в виде"языка колокола" (bell clipper form deformity) яичко оказывается висящим подобноязыку колокола внутри влагалищной оболочки [2; 5; 102; 129]. Перекручиватьсяможет крипторхированное яичко [115]. Как самостоятельную форму выделяют«привычноевращение»яичка,развивающеесявследствиенезрелостификсирующего аппарата и семенного канатика, на фоне которого происходитспонтанное перекручивание и раскручивание вокруг продольной оси [2]. Почастоте выявления «предрасполагающих» причин ПЯ: крипторхизм – 12,8 %,интраперитонеальное положение яичка во влагалищной полости – 8,5 %,отсутствие или удлинение направляющей связки яичка – 19,1 %, причина неустановлена – 59,6 % [109; 110; 115].К«вызывающимфакторам»относятразличныевидыфизическойактивности, провоцирующие резкое сокращение кремастерной мышцы (травма,занятия спортом, холод, психическое напряжение, мастурбация).
Отягощеннаябеременность и сложные роды могут служить преморбидным фоном для развитияПЯ антенатально или интранатально [53; 109; 110]. Имеются немногочисленныесообщения об антенатальной ультразвуковой диагностике ПЯ [88; 109]. Помнениюнекоторыхисследователейвслучаях,когдаПЯпроисходит19внутриутробно, к моменту рождения яичко уже склерозировано, клиническидиагностируется крипторхизм («механическая» теория) [88].Вбольшинствепубликаций,посвященныхПЯ,запоследниетридесятилетия приоритет остается за хирургическим лечением.
В то же время, насегодняшний день накоплен опыт по консервативной деторсии и тактикенаблюдения при сомнительной жизнеспособности гонады после устраненияперекрута, включающей эхографический контроль [5; 41]. Целесообразностьплановой орхопексии контралатеральной гонады после перекрута, как и тактикалеченияпривнутриутробномПЯнасегодняшниймоментостаютсядискутабельными [2; 5].Прогноз относительной жизнеспособности гонады, ее функциональнойсохранности, по мнению исследователей, определяется сочетанием несколькихфакторов: времени, степени перекрута и длинной семенного канатика («тугой» и«нетугой» ПЯ) [2; 5; 17; 37].Приишемиитестикулярнойпаренхимынеобратимаягибельсперматогенного эпителия отмечается уже после 6 часов, а нарушениекровообращения длительностью около 2 часов сопровождается деструкциейсперматогоний и сперматоцитов первого порядка [2; 27; 66].
В результатеэкспериментальных исследований на животных определена «клеточная иерархия»тканей яичка в отношении их резистентности к гипоксическим повреждениям:клетки Сертоли менее толерантны, их необратимые изменения отмечались ужепосле 4 часов ишемии; клетки Лейдига практически полностью погибают спустя10–12 часов. Данные эксперимента коррелируют с существующими выводамидругих исследователей о тотальном некрозе органа, спустя 10–12 часов ишемии, аатрофия органа развивается в 90 % наблюдений. При длительности ПЯ до 10часов жизнеспособными были признаны 82,4 % гонад. При ишемии 10–24 часов –55,6 %, при длительности острых перфузионных нарушений свыше 24 часовтолько 26,3 % [25; 26; 66]. Однако, по данным тех же исследователей, не толькофактор времени определяет тяжесть постишемических структурных нарушений вгонаде: так, при ПЯ до 180° даже в течение 3 суток в 100 % случаев20патологических изменений в паренхиме яичка не отмечалось.
При ПЯ на 360°остались жизнеспособными только 52,2 % гонад, а при ПЯ свыше 360° по даннымисследования, сохранили относительную интактность только 16,7 % [22; 81; 82].Многими авторами отмечается зависимость патологических изменений втестикуле от длинны семенного канатика. Еще в 1985 году Терещенко А. В., апозднее Тошовски В. (1987 г.), отмечали, что более выраженные изменения втестикулах отмечаются при интравагинальном ПЯ, за счет более сильнойкомпрессии сосудов [26].Информация об отдаленных результатах ПЯ различна.
По данным одного изисследований, после оперативного лечения при одностороннем ПЯ значительноевлияние на сперматогенез выявлено у 50 %, пограничные нарушения отмечалисьеще у 20 %. Другие исследователи отмечают атрофию яичка в отдаленные срокипосле ПЯ в 77,4 % случаев. Снижение фертильности после ПЯ отмечают в 36–39 % наблюдений [26; 66].
Некоторые исследователи считают целесообразнымоставлять раскрученные гонады в случаях двустороннего поражения, в связи свозможностью частичного восстановления функции клеток Лейдига [25]. В то жевремя, по данным зарубежных исследователей, риск развития опухоли всохраненном яичке после его перекрута спустя 6–13 лет может повышаться в 3,2раза [109; 110]. ПЯ в детском возрасте сопровождается аутоиммуннымантиспермальном ответом, но не трансформируется в аутоиммунный орхит [2; 17].Как отдельный, казуистически редкий вариант ПЯ возможно рассматриватьперекрут добавочного яичка при полиорхидизме (триорхидизме), который можетсочетаться с паховой грыжей или крипторхизмом добавочной тестикулы [115].Перекрут гидатиды (ПГ) яичка – наиболее частая причина НПОМ у детейстарше года, в отличие от детей периода новорожденности.
Пик заболеваемости,по данным источников, приходиться на 10–13 лет [5; 26]. Впервые сообщил обостром поражении гидатиды яичка в 1913 году L. Ombredanee, а в 1922 годуG. Colt дал первое описание клинической картины и операционных находок. ПГ уноворожденного впервые описали D. Chiles и R. Fortes в 1969 году [2]. Кнастоящему моменту имеются единичные наблюдения данного состояния у21младенцев. Выделяют около 5 возможных «гидатид», рудиментарных остатковМюллеровых и Вольфовых протоков, не подвергшихся полной редукции исохранившихся в виде небольших образований на длинной ножке с рыхлойстромой: appendix testis (гидатида яичка, гидатида Морганьи), appendixepidydymidis (гидатида придатка), paradidymis (парадидимис, орган Жиральде илиЖиральдесов),vasabberansHaller(отклоняющиесяпроточкиГаллера).Большинство (до 95 %) наблюдений приходиться на поражения гидитид яичка,реже отмечается ПГ придатка (до 5 %), поражения гидатид других локализацийказуистичны.
Чаще отмечаются левосторонние перекруты, двусторонние ПГвстречаются редко, синхронные – единичны [2; 5; 124; 126]. В результатеперекрута развивается нарушение кровообращения с тромбозом и / или полнымпрекращением как венозного, так и артериального кровотока, и последующимгеморрагическим инфарктом и диффузным кровоизлиянием в строму гидатиды [5;124]. Как следствие, развиваются ишемия и некроз, а в дальнейшемприсоединяются воспалительные явления (асептические) в паратестикулярныхструктурах(чащевпридатке).Исследованиябиоптатовяичеквблизинекротизированной гидатиды выявили десквамацию сперматогенного эпителия,разрывы базальных мембран и структур собственной оболочки извитых семенныхканальцев [2; 5].
При отсутствии лечения может отмечаться отложение солейкальция в некротизированных тканях и склероз гидатиды, хронизация вторичноговоспалительногопроцесса,которыйможетпривестикобструкциисемявыносящих путей и к секреторной форме бесплодия в будущем [24].Существует информация о возможности обратного механизма: вторичномпоражении гидатид на фоне инфекционно-воспалительных процессов вследствие«закупорки»септическимэмболомсосудовпитающейножки,и«обтурационного» механизма развития ишемических нарушений.По мнению большинства исследователей, собственно ПГ происходит нафонефизическойактивности,режепритравмах.Яичкоприротацииостанавливается за счет связочного аппарата, фиксирующего его.
После остановкигонады инерционные силы приводят к перекручиванию гидатиды, не имеющей22какого-либо фиксирующего аппарата и расположенной на тонкой длинной ножке(предрасполагающийвмешательстваанатомическийоптимальновфактор).первыеВыполнение10–12часовоперативноговсочетанииспротивовоспалительной консервативной терапией [11; 12; 47].Негативныеотдаленныепоследствия,поданнымисследователей,отмечаются при отсутствии адекватного лечения. И могут быть различной степенивыраженности: рецидивирующее гидроцеле, рецидивирующий эпидидимит,хронические боли, нарушения репродуктивной функции [11; 37; 47].Паховые и пахово-мошоночные грыжи (ПМГ) – распространенные средидетского населения патологии (70–95 % от всех видов грыж) [5; 9; 13]. Общаязаболеваемость 1–5 % для детей всех возрастов и достигает 30 % у недоношенныхдетей [51; 59; 62].
Не ущемленные паховые и ПМГ, как правило, не представляютдиагностической сложности на этапе клинического осмотра. В дифференциальнодиагностический ряд НПОМ попадают грыжи осложненные: при ущемлениигрыжевого содержимого в течение первых 8–12 часов локальными клиническимипроявлениями является СОМ.
Осложнение ПМГ в виде ущемления у детей, в томчисле новорожденных, до сих пор еще встречаются в развивающихся странах счастотой от 10,5 % до 13,9 %, а по данным некоторых исследователей до 32 % [59;62; 77; 79; 89]. В европейских странах подобные наблюдения отмечаются редко(от 1,5 до 8 %), чаще описываются ишемические повреждения (вплоть до некроза)яичка [79; 89] Ущемление грыжевого содержимого приводит к тяжелымосложнениям: острые нарушения кровообращения с риском развития некроза присохраняющейся компрессии сосудов в грыжевом содержимом (у мальчиков яичко, фрагмент кишечника, фрагмент сальника, червеобразный отросток,фрагмент мочевого пузыря) [39; 79; 89].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
