Диссертация (1173229), страница 8
Текст из файла (страница 8)
et al., 2000; Holzhausen M. et al., 2002).БисфосфонатыЭтот класс лекарственных препаратов представляет собой химическиесоединения, связанные структурно с пирофосфатом (Пешехонов Д.В., 2013;Tindle D. et al., 2012). Пирофосфат регулирует минерализацию костной тканипутем связывания с кристаллами гидроксиапатита. Однако, при примененииin vivo это соединение легко нарушается, происходит гидролиз его P-O-P химической связи в результате действия пирофосфатазы (Paiva-Fonseca F. et al.,2014).
Образуются молекулы бисфосфоната – более устойчивого вещества,которое в меньшей степени подвергается гидролизу. Бисфосфонаты, обладаяхорошим сродством с костной тканью, уменьшают растворимость гидроксиапатита, активность остеокластов, усиливают дифференцировку остеобластов.
То есть – замедляют резорбцию костной ткани (Reddy M.S. et al.,2001; El-Shinnawi U.M., El-Tantawy S.I., 2003). Бисфосфонаты назначают, какправило, при ОП, болезни Педжета, то есть системных заболеваниях костнойткани. Также они популярны в онкологии. Как в экспериментальных исследованиях на животных (Oates T.W. et al., 2002), так и в клинических на больных (Hogan K.N. et al., 2013), бисфосфонаты снижали скорость резорбцииальвеолярной кости и увеличивали плотность костной ткани челюсти, какпри лечении пародонтита, так и при лечении периапикальных поражений зубов (Moinzadeh A.T. et al., 2013).38У пожилых пациентов бисфосфонаты назначают, чтобы предотвратитьпотерю костной ткани, у онкологических больных – для лечения гиперкальциемии при метастазировании в кости и ослабления болевой симптоматики.В 2003 году впервые было опубликовано исследование, в котором говорилось о наличии риска развития остеонекроза в качестве побочного действия бисфосфонатов.
Другими исследователями это положение было подтверждено (Lam D.K. et al., 2007; Gupta S. et al., 2013; Moeini M. et al., 2013).Частота развития необратимого остеонекроза в области альвеолярной кости,по данным литературы, на фоне приема бисфосфонатов (алендроната, ризедроната, золендроната) колеблется от 8,3% до 40% (Lee J.K. et al., 2013; UtrejaA. et al., 2013; Campisi G. et al., 2014). В эксперименте на крысах отмечено,что применение бисфосфонатов при ортодонтическом лечении наполовинузамедляло наступление эффекта (Kaipatur N.R. et al., 2013). Также у пациентов, принимающих бисфосфонаты, замедлена остеоинтеграция имплантатов(Chadha G.K. et al., 2013).Бисфосфонаты широко применялись у женщин в климактерическомпериоде для профилактики ОП.
Однако в США в связи со способностью провоцировать остеонекроз челюсти их применение было ограничено (WysowskiD.K., Greene P., 2013).Надо соблюдать осторожность и при удалении зубов у пациентов, принимающих бисфосфонаты, так как в этом случае заживление лунок замедляется (Kim I. et al., 2013). Следует учитывать, что в разных участках кости челюсти остеокласты имеют разную активность, поэтому эффект действиябисфосфонатов в разных участках костной ткани различен (Vermeer J.A. etal., 2013).Указывается на наличие триггерной зоны, с которой начинается процесс некроза костной ткани челюстей при лечении бисфосфонатами (LeHenaff C. et al., 2013). В качестве таких могут выступать зубы с функцио-39нальной перегрузкой, травматичное удаление зубов, травмы протезами(Badel T.
et al., 2013; Pichardo S.E., van Merkesteyn J.P., 2013).Инициируемый бисфосфонатами остеонекроз, наиболее часто затрагивает нижнюю челюсть – 65%, несколько реже – верхнюю (26%) и очень редко – обе челюсти (9%) (Longato L. et al., 2013; Ulmner M. et al., 2014). В частности, описано клиническое наблюдение за 62-летним пациентом, которыйна протяжении 3 лет принимал бисфосфонаты.
У него наблюдался выраженный некроз костной ткани челюстей (Bhuyan R. et al., 2013). Также из-за некроза кости описаны несколько случаев переломов нижней челюсти (Otto S. etal., 2013). Отмечено, что на фоне лечения бисфосфонатами имплантаты приживаются хуже, особенно на нижней челюсти (López-Cedrún J.L. et al., 2013;Zuffetti F. et al., 2013). O. Ristow et al. (2014) использовали деносумаб – препарат, ингибирующий RANKL.
Обнаружено, что он, как и бисфосфонаты,способен вызывать остеонекороз. Кроме того, при остеонекрозе наблюдаетсяпсевдоэпителиоматозная гиперплазия (Zustin J. et al., 2014).Авторы указывают, что в детской практике бисфосфонаты следует использовать с большой осторожностью (Christou J. et al., 2013; Ngan K.K. et al.,2013; Bhatt R. et al., 2014).В связи с изложенным, важным является прогнозирование и раннеепредупреждение развития остеонекроза челюстных костей. Авторами (M.U.Zaman et al., 2013) для цифрового анализа внутриротовых рентгенограмм было разработано специальное программное обеспечение, позволяющее выявлять начальные очаги остеонекроза в костной ткани челюстей.
J.W. Kim et al.(2013) изучали у 37 больных биохимические показатели, характеризующиесостояние костной ткани: щелочную фосфатазу, остеокальцин, C-концевыетелопептиды, гормон паращитовидной железы. При этом был сделан вывод,что этих маркеров недостаточно для надежного прогнозирования риска развития остеонекроза.40M.R. Allen et al. (2014) предлагают для уменьшения риска остеонекрозапараллельное применение терипаратида – гормона паращитовидной железы,а другие авторы – халаторов (ЭДТА) (Pazianas M.
Et al., 2013). M.A. Brozoskiet al. (2014) для лечения остеонекроза советуют использовать озонированнуюводу.Атрофия альвеолярных отростков после удаления зубов может являться следствием остеонекроза, спровоцированного также и микрофлорой пародонтальных карманов. Поэтому у больных пародонтитом проведение передэкстракцией зуба предварительной профессиональной гигиены и противомикробного лечения может предупредить это явление (Kim I. et al., 2013;Utreja A.
et al., 2013).Химически модифицированные низкодозированные тетрациклиныИсследователями было обнаружено, что применение низких доз антибиотиков способно ускорять комплексное лечение агрессивных форм пародонтита (Salvi G.E. et al., 2005; Prakasam A. et al., 2012). Бурную иммуннуюреакцию организма в ответ на инвазию пародонтопатогенов способны значительно ослаблять химически измененные тетрациклины (Agnihotri R., GaurS., 2012). Такие тетрациклины (например, доксициклин) в низкой дозировкене обладают антибактериальным действием, но снижают количество Zn2+- иСа2+-зависимых ферментов, в том числе ММП (Emingil G.
et al., 2004). ВСША Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов разрешено применение низких доз доксициклина (НДД)при лечении пародонтита, а в Великобритании – Агентством по регулированию лекарственных средств и медицинских препаратов. А также – подобными учреждениями в других странах. В США доксициклин выпускается подторговым названием «Periostat» (CollaGenex Pharmaceuticals Inc.). При лечении ХГП доксициклин принимают по 20 мг дважды в день от 1 до 9 месяцев.J. Caton и M.E.
Ryan (2011) считают, что применение НДД после проведения профессиональной гигиены полости рта позволяет получить хоро-41шие результаты лечения ХГП. Такие дозы доксициклина применяли S.P.Engebretson и J. Hey-Hadavi (2011) у больных сахарным диабетом 2 типа напротяжении 3 месяцев в сочетании с профессиональной гигиеной полостирта.
Это позволило достичь лучшего эффекта в лечении пародонтита, чемодна только профессиональная гигиена.T.J. Bensman (2012) в исследовании in vivo определили, что доксициклин в малых дозах ингибирует ММП и обладает противовоспалительнымдействием. В исследовании R. Chaturvedi et al. (2008) на 24 пациентах с выраженной деструкцией костной ткани доказана эффективность НДД в подавлении активности пародонтопатогенной инфекции и в усилении регенерациикости.
По наблюдениям B. Pedersen et al. (2012) доксициклин снижает активность ММП и, к тому же, подавляет рост микобактерий туберкулеза.Некоторое время серьезной проблемой, обусловленной длительнымприемом доксициклина, была возможность развития антибиотикорезистентности. Действительно, ранее для лечения ХГП, не поддающегося лечению,были рекомендованы высокие дозы тетрациклина (250 мг ежедневно в течение 2-7 лет).
При этом у 77% пациентов развивалась устойчивость поддесневой микрофлоры к тетрациклину (Novak M.J. et al., 2002).Некоторые авторы научных публикаций высказывали опасение, чтодлительное лечение даже низкими дозами доксициклина (20 мг два раза вдень), может способствовать развитию антибиотикоустойчивости (Lee J.Y. etal., 2004). Тем не менее, пока нет подтвержденных фактов возникновения резистентности микрофлоры к НДД (Emingil G. et al., 2004). В нескольких рандомизированных исследованиях установлено, что НДД не способствуют развитию дисбиоза в полости рта. В литературе сообщается, что НДД хорошопереносятся больными, а частота побочных эффектов не превышает 0,15%случаев (Strand V.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
