Диссертация (1173229), страница 6
Текст из файла (страница 6)
с соавт., 1978; Drecka-Kuzan K., 1971; Carpenter E.H. et al.,1997). Отсюда исследователи делают вывод о том, что всегда следует помнить о возможном наличии хронических очагов одонтогенной инфекции, Такие очаги надо выявлять проводить своевременную санацию (Насонов Е.Л. ссоавт., 2007).26В более поздних публикациях также подтверждается высокая распространенность и интенсивность кариеса зубов при РА (Симонова М.В.
с соавт., 2001, 2002; Emerich K. et al., 2013). Одной из важнейших причин такойситуации указывается изменение количественного и качественного составаслюны при данном заболевании, когда определенная роль отводится снижению минерализующих и иммуномодулирующих компонентов слюны (ПузинМ.Н. с соавт., 2003; Mellins E.D. et al., 2011). В частности, при РА отмечаетсявысокая частота развития синдрома Шегрена, для которого характерно стойкое подавление функции слюнных желез. Гипосаливация со временем можетпереходить в ксеростомию. А это способствует налетообразованию и формированию зубного камня (Гайдук И.В., 2005; Джанаев Т.И., 2008; Демина О.В.с соавт., 2017; Ceccarelli F. et al., 2018; Dybicz M.
et al., 2018; Özçaka Ö. et al.,2018). Однако, по мнению авторов научных публикаций, помимо уменьшения количества секретируемой слюны у больных РА может наблюдаться нарушение коллоидных функций слюны, увеличение ее вязкости, снижение рН,ослабление противомикробной защиты с ее стороны. Не прибавляют оптимизма и имеющиеся у больных трофические расстройства и нарушения обменных процессов в организме, обусловленных основным заболеванием(Скворцова А.А., Адилханян В.А.
с соавт., 2011; Гринин В.М. с соавт., 2010,2011; Леонтьев В.К. с соавт., 2014).Нельзя не отметить, что ряд авторов существенное значение в развитиикариозных поражений при РА отводят нарушениям со стороны опорнодвигательного аппарата. И особенно – дисфункциям суставов кистей рук иВНЧС (Гринин В.М., 2001, 2002). При наличии таких дисфункций трудно соблюдать привычную гигиену полости рта, поскольку рот может плохо открываться, а рука может с трудом управляться с зубной щеткой. Но это покагипотеза, которая не нашла своего научно обоснованного подтверждения(Lecomte M.
et al., 2017).27Высокая интенсивность кариеса зубов у больных РА также может бытьобусловлена нарушениями в минеральном обмене, которые сопровождаютэту патологию. Многие врачи-ревматологи, и, видимо, небезосновательно,полагают, что главную роль в таких нарушениях у больных РА играет длительной терапии ГК, Известно, что одним из побочных нежелательных эффектов такого лечения является именно нарушение фосфорно-кальциевогообмена в организме. У больных РА отмечено усиленное выведение кальцияиз организма с мочой. Конечно, кальциэмия сказывается на состоянии твердых тканей зубов не только при применении как ударных, но и поддерживающих доз ГК.Таким образом, в литературных источниках имеется много предположений, пытающихся объяснить высокую интенсивность кариеса зубов у больных РА.
К сожалению, не все такие предположения подкреплены серьезныминаучными исследованиями. Что выступает в качестве ключевого фактора вразвитии кариеса зубов у больных РА, пока остается не яснымВ настоящее время не вызывает сомнений, что РА помимо кариеса зубовявляется немаловажным предрасполагающим фактором развития и прогрессирования хронического воспалительного процесса в тканях пародонта (Гринин В.М., 2001; Барер Г.М. с соавт., 2006; Панчовска М. с соавт., 2007; Деркач В.В., 2010; Dumitrescu A.L., 2006; Reichert S.
et al., 2006, 2007; Al-KatmaM.K. et al., 2007). Было установлено, что у пациентов с РА распространенность патологии пародонта может достигать 93,2% (Галкина О.П., 2016). Вряде работ, посвященных этой проблеме, изучались роль микробной инвазиии ее значение в аллергизации организма, процессы развития местных аутотоксических реакций (Смиян С.И. с соавт., 2014; Kriebel K.
et al., 2018). Порезультатам проведенных исследований значительное место в развитии ВЗПи аутоаллергических реакций в организме в целом принадлежит факторускопления микробной биопленки в области шеек зубов, десневой борозды ипародонтальных карманов, являющемуся источником сенсибилизации. От-28мечено существование непосредственной связи между ВЗП и РА (МамедовА.А. с соавт., 2011; Мамус М.А. с соавт., 2018). Морфологическими исследованиями подтверждено наличие структурных изменений в тканях пародонтапри РА. Было также доказано влияние стадии, активности, степени нарушения функций суставов на состояние тканей пародонта.
Оказалось, что частотавоспалительно-дистрофических форм пародонтита достоверно возрастала помере прогрессирования основного заболевания (Miranda L.A. et al., 2003,2006; Ribeiro J. et al., 2005; Scardina G.A. et al., 2007).В то же время неизученными в достаточной степени остаются вопросы,касающиеся анализа более глубоких, на биохимическом и молекулярномуровне процессов, происходящих в пародонте при РА. Не до конца выясненавзаимосвязь воспалительного процесса в тканях пародонта с местными и общими нарушениями иммунной защиты. Не определена зависимость тяжестипоражения тканей пародонта от характера течения и активности РА (Белоклицкая Г.Ф.
с соавт., 2010; Сороцкая В.Н., Плахова А.О., 2018; Persson G.R.,2012; Clarke G. et al., 2014; Zhang X. et al., 2015; Fuggle N.R. et al., 2016;Verbeke F. et al., 2017; Antal M. et al., 2018; Kaneko C. et al., 2018).С помощью клинических и иммунологических методов исследованиябыла выявлена взаимосвязь степени поражения пародонта с активностью РА(Панчовска М. с соавт., 2007; Мысливец М.Г. с соавт., 2018; Герасимова Е.В.,Попкова Т.В., 2018; Thou J.
et al., 1991, 1996; Biyiko D.B. et al., 2006; BozkurtF.Y. et al., 2006). При ревматическом воспалении имеет место задержка и отложение иммунных комплексов на стенках сосудов. В разных местах возникает васкулит, что, по-видимому, не является исключением и для тканей пародонта (Wegner N. et al., 2010; Chukkapalli S. et al., 2016). При этом, в деснеувеличивается содержание гликогена, что может быть выявлено с помощьюпробы Шиллера-Писарева.
Именно о положительных результатах такой пробы сообщают многие (Палий Л.И., 1989).29Тяжелая степень пародонтита, по данным других исследований, у которых оценка проведилась посредством определения пародонтального индексаPI по Russel, характерна для больных с высокой активностью ревматическогопроцесса в организме (Mercado F.B.
et al., 2003; Bartold P.M. et al., 2005).Кроме того, было установлено, что в смешанной слюне больных РА заметноповышены уровни иммуноглобулинов (IgG и IgM), коррелирующие со степенью активности РА. Также было отмечено уменьшение содержания IgA,что может быть обусловлено подавлением синтеза секреторного IgA припроведении иммуносупрессивного лечения РА.
считается, что все эти ыакторы также могут влиять на состояние тканей пародонта (Zhang D.Z. et al.,2005). Определенная роль в развитии пародонтита при РА также придаетсяактивации пародонтопатогенной микрофлоры и системному ОП, являющемуся одним из самых частых признаков заболевания (Yusof Z. et al., 1995;Deodhar A.A., 1998; Rosenstein E.D. et al., 2003, 2004; Ogrendik M. et al., 2005;Ramamurthy N.S. et al., 2005).Было также отмечено, что у больных РА особенностью является медленное, хроническое течение воспалительного процесса в тканях пародонта.У таких больных, как правило, редко отмечается подвижность зубов дажепри выраженной рецессии десны.
У них не так часто наблюдаются явленияобострения воспалительной реакции, экссудация из пародонтальных карманов. Но у них, как и при истинном пародонтозе, часто наблюдается повышенная чувствительность зубов (гиперестезия) (Исламова Д.М., 2013; ОрловА.К., 2015). Местными факторами, которые способны усугублять состояниетканей пародонта у больных РА, являются мелкое преддверие полости рта,низкое или, наоборот, высокое прикрепление уздечек, скученное положениезубов, травматическая окклюзия (Панчовска М.
с соавт., 2007; КондюроваЕ.В., 2008; Jarnbring F. et al., 2002).Исследователями достоверно определены нарушения микроциркуляциив тканях пародонта у больных РА, которые могут являться следствием общих30микроциркуляторных нарушений. А последние обусловлены, как уже былосказано выше, отложением иммунных комплексов на стенках сосудов и возникающим на этом фоне васкулитом (Gonzales T.S. et al., 2000; Kadkhoda Z.
etal., 2016; Silvestre-Rangil J. et al., 2017).В отдельных работах авторы пытались дать объяснение поражениям пародонта при ревматических заболеваниях, связывая их с имеющимся нарастающим разрушением коллагена соединительной ткани в результате ревматического процесса. Эти авторы видят также причины, приводящие к воспалению в тканях пародонта в ухудшении гигиенического состояния полостирта, увеличении отложений микробной биопленки, нарушенной функциисуставов кисти и ВНЧС.
А кроме того – в преимущественном употреблениибольными мягкой пищи из-за появления болей в ВНЧС, что не способствуетсамоочищению зубов (Улитовский С.Б., 2002).В имеющихся немногочисленных работах указывается, что у больныхРА при поражении тканей пародонта в первую очередь выявляются хронический катаральный гингивит, носящий генерализованный характер, а такжемаргинальный пародонтит (Галкина О.П., 2017; Havemose-Poulsen A. et al.,2005, 2006, 2007; Yang N.Y. et al., 2018). К сожалению, мы не обнаружили вдоступной отечественной и зарубежной литературе детальных сведений обособенностях клинической картины со стороны тканей пародонта у больныхРА, которые сопровождались бы оценкой пародонтальных индексов, а такжеиных показателей, характеризующих состояние обменных процессов и факторов местной защиты.В целом, авторы опубликованных работ, изученных нами, сходятся вомнении, что у больных РА прогрессирование патологии пародонта происходит вследствие разрушения коллагеновых структур околозубных тканей,ухудшения гигиенического состояния из-за поражения ВНЧС и суставов кистей рук.
Кроме того, выраженность пародонтопатий у таких больных находится в прямой зависимости от активности РА. Но детальное научное, с по-31зиций доказательной медицины и статистически обоснованное описание этого наблюдения, пока отсутствует (Li R. et al., 2017).Относительно путей вовлечения ВНЧС в патологический процесс приРА мнения авторов публикаций не совпадают. Например, в ряде публикацийнекоторые авторы утверждают, что они редко вовлекаются в процесс (Владыченкова Т.Н., 1974; Мылов Н.М. с соавт., 1975; Аничков Н.М. с соавт.,1989; Marbach J.J., 1967). В других исследованиях (Величко Л.С. с соавт.,1996; Crum R.J.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
