Диссертация (1173229), страница 4
Текст из файла (страница 4)
et al., 2013).Изменения иммунной системы у пациентов, страдающих РА, в основном, касаются иммунокомпетентных клеток, измененные свойства которыхприводят к аутоагрессии и появлению иммунных комплексов (Голубова Т.Ф.с соавт., 2017; Харитонова Л.А., Соболева Н.Г., 2018; Arboleya L., CastañedaS., 2013).
В результате фагоцитоза иммунных комплексов инициируется рядпровоспалительных патологических процессов. А развившееся воспалениеспособствует разрушению коллагена и клеточных структур соединительнойткани. При этом образуются новые факторы антигенной стимуляции (Серебренникова С.Н., Семинский И.Ж., 2014). Для РА характерно образование иммунных комплексов с агрегированным иммуноглобулином. В качестве антитела при этом выступает ревматоидный фактор (Игнатьев В.К., 1991; Раденска С.Г. с соавт., 1998; Чичасова Н.В., 2000; Кузнецова Е.Г.
с соавт., 2012;Gonzalo-Gil E., Galindo-Izquierdo M., 2014).17Для таких иммунных комплексов характерно наличие особых биологических свойств. В частности, они могут легко провоцировать агрегациютромбоцитов, а также стимулировать выработку гистамина (Лычев В.Г. с соавт., 2013). Эти комплексы также способны подавлять макрофагальный фагоцитоз, непосредственно влияя на выраженность тканевого иммунитета (Кузнецова Е.Г., Лушпаева Ю.А., 2007; Bautista-Molano W. et al., 2016).
При РАспецифические иммунные комплексы способны фиксировать комплемент.Поэтому, количество циркулирующих в кровеносном русле иммунных комплексов обуславливает выраженность и частоту манифестации внутрисуставных симптомов болезни (Сагаловский С., Рихтер Т., 2012; Goh C.E. et al.,2016). Для РА характерно РА разнообразие морфологических изменений втканях организма. Может наблюдаться как фиброэластоз интимы так и некротизирующий панартериит.
Отложением иммунных комплексов на стенкахсосудов или под эндотелием капилляров объясняются и диагностируемые сосудистые изменения у больных (Князева Л.И. с соавт., 2018). Известно, чтоувеличение титра ревматоидного фактора в сыворотке крови происходит параллельно с увеличением продолжительности болезни, распространением иактивностью воспаления (Хусаинова Д.К. с соавт., 2006; Alvarez-Nemegyei J.et al., 2016; Tang Q. et al., 2017). Таким образом, об активности патологического процесса и о состоянии иммунитета у больных РА можно получатьпредставление по количеству выявленных иммунных комплексов (ТрушинаЛ.С., 1983; Марченко Ж.С.
с соавт., 2005; Герцог О.А. с соавт., 2007; Старцева Л.К. с соавт., 2017).Как указано выше, суставной синдром является одним из основных диагностических признаков заболевания (Олюнин Ю.А., 2014). Надо отметить,что у больных РА закономерности клинических и рентгенологических изменений в суставах уже хорошо изучены (Амирджанова В.Н., 2006; Герасименко С.И., 2006; Евенко А.Ю. с соавт., 2011; Майчук Е.Ю.
с соавт., 2013;Tornero M.J. et al., 2015). Вместе с тем, для стоматологов особый интерес18представляет поражение полости рта у пациентов, страдающих ревматоидным артритом, о чем будет сказано ниже.1.2 Роль вторичного остеопороза в возникновении и развитии изменений в организме человекаИзвестно, что костными стромальными клетками экспрессируетсяRANKL. А предшественниками остеокластов миелоидного происхождения –RANK. Соединение рецептора RANK и лиганда обуславливает активацию идифференцировку остеокластов – клеток, отвечающих за обновление костнойткани (Wasilewska A.
et al., 2010).Еще один компонент системы регуляции обмена в костной ткани – этоостеопротегерин (OPG). Он продуцируется остеобластами и является рецептором, способным связывать RANKL.Таким образом, OPG выполняетфункцию рецепторной ловушки для этого лиганда. Исследователями на модели трансгенных мышей с повышенной продукцией OPG впервые былапродемонстрирована важная роль OPG как в остеокластогенезе, так и в процессе ремоделировании костной ткани. То есть, взаимодействие OPG сRANKL подавляет активность остеокластов и их дифференцировку.
А это, всвою очередь, предупреждает резорбцию костной ткани. Поэтому для поддержания гомеостаза костной ткани и своевременного ее ремоделированиябольшую роль играет уравновешенное взаимодействие OPG с RANK иRANKL (Березин А.Е., Кремзер А.А., 2013). При ОП как раз может быть нарушен чувствительный механизм такой регуляции, что и обуславливает разрушение костной ткани.Система OPG/RANK/RANKL также вовлечена в развитие РА (Романова Ю.Г. с соавт., 2015; Tang K.S., 2012). Выявлено, что при этом заболеваниив синовиальной жидкости суставов Т-лимфоциты усиленно продуцируютRANKL, и это сказывается на плотности костной ткани.
В сыворотке боль-19ных РА также определяются увеличенные уровни OPG и sRANKL. Это подтверждается наблюдениями того, что после проведения антиостеопоротической терапии уровни этих показателей остеокластогенеза нормализуются(Герштейн Е.С. с соавт., 2015; Szwarc M.M. et al., 2015; Behfarnia P. et al.,2016).Вторичный ОП может развиваться в результате не только РА, но и других различных системных заболеваний (Балабанова Р.М., 2012; Таскина Е.А.,2014).
Однако, при вторичном ОП, как и при первичном, места переломовкостей не сильно отличаются. Это дистальный отдел лучевой кости, проксимальный отдел плечевой кости, шейка бедра, область вертелов бедреннойкости, тела позвонков (Авдеева А.С., 2013). При этом, телах позвонков наблюдаются и компрессионные переломы, и хроническая, медленно прогрессирующая деформация в результате микротрещин и микропереломов.Оценка влияния разной системной патологии на риск развития ОП интересует в последнее время многих исследователей. Этим интересом обусловлена публикация систематизированных литературных обзоров и метаанализов (Жугрова Е.С., 2008; Лушпаева Ю.А. с соавт., 2011; Петрова Е.В., Дыдыкина И.С., 2015; Сокрут О.П. с соавт., 2016).
Многие авторы из заболеваний,повышающих риск развития ОП, с разным уровнем доказательности выделяют такие, как:- наличие РА (уровень доказательности «А»);- язвенный колит, болезнь Крона (уровень доказательности «С»);- сахарный диабет типа 2 – (уровень доказательности «А»);- целиакия (уровень доказательности «А»);- трансплантация таких органов, как сердце, почки, печень, легкие, костныймозг (уровень доказательности «С»).Что касается трансплантации, то убыль костной ткани в первый год послеоперации может превышать 10%. А риск развития ОП и переломов костейскелета неуклонно повышается в течение первых 2–3 лет.20ОП может быть также обусловлен патологическим увеличением продукции глюкокортикостероидов надпочечниками.
Этому способствует и лечение с применением ГК, которые используются, как противовоспалительные средства и иммунодепрессанты (Дмитриева Л.А. с соавт., 2007).ОП выявляют у 51-97% больных с синдромом Иценко-Кушинга (эндогенный гиперкортицизм). При этой патологии продукция эндогенных кортикостероидов увеличивается с 4 до 10 раз. Длительная продукция эндогенногокортизола приводит к ОП, сопровождающемуся переломами.При экзогенном гиперкортицизме, являющимся следствием терапевтического применения глюкокортикостероидов, ОП развивается у 1/3 – половины больных. Естественно, что выраженность ОП при этом зависит от длительности гормонотерапии и общей дозы препаратов.
В тоже время показано,что на частоту и степень выраженности симптомов ОП влияют возраст имасса тела. Интересно, что способ введения ГК практически не влияет на выраженность ОП, будь то внутривенный, внутримышечный или ингаляционный способы.Глюкокортикоидный ОП сопровождается поражением костей осевогоскелета. То есть, изменения затрагивают в первую очередь свод черепа, ребра, тела позвонков, кости таза. Может наблюдаться, особенно при леченииГК, асептический некроз головки бедренной кости.У больных ОП, получающих ГК, частота развития переломов костей,колеблется от 30% до 50%. До сих пор дискутируется минимальная доза стероидных препаратов, вызывающая изменения в костной ткани.
Некоторыеавторы считают, что ОП, выраженный клинически, может развиваться лишьпри приеме доз ГК, превышающих за сутки 7,5 мг эквивалента преднизолона.Однако, при этом отмечается, что переломы у больных, получающих 7,5 мгэквивалента преднизолона за сутки, все же вдвое превышает таковой у лиц неполучающих ГК. Также у исследователей нет единого мнения по поводу длительности терапии ГК, которая может обуславливать развитие ОП. В некото-21рых работах указывается, что нарушения минеральной плотности костиимеют место уже через год после проведения терапии ГК.
Авторы другихисследований отмечают, что остеопороз развивается спустя 2-4 года постоянного приема гормонов в средней терапевтической дозе 5-7,5 мг в сутки впересчете на преднизолон.Известны факторы риска, которые способны усугубить развитие стероидного ОП (Гринин В.М. с соавт., 2001). Отмечают, что ОП на фоне приемаГК наиболее часто наблюдается у женщин в постменопаузальном возрасте, укоторых имеется пониженная продукция эстрогенов. Поскольку из-за ускоренных метаболических процессов организм детей легче реагирует на гормонотерапию, эта возрастная группа также подвержена риску развития ОП. Онтакже повышается у людей старше 50 лет.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
