Диссертация (1173218), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Врач-стоматологобязан осознавать ответственность за объективность заносимой в первичныеучетные документы информации о пациенте. В данном случае врача-стоматологаможно считать первичным звеном в процессе создания и накопленияинформации, которая в дальнейшем будет обрабатываться, систематизироваться ианализироваться. Результаты изучения и анализа данной информации служатюридической основой для принятия определенных управленческих решений, дляразработки конкретных мероприятий по улучшению качества услуг населению встоматологических медицинских организациях, а также для планирования33соответствующих этапов оказания стоматологической помощи населению ирешения экономических вопросов.
Таким образом, знание учетно-отчетнойдокументациииумениеееправильнозаполнятьявляетсяважнымиответственным разделом в работе врача-стоматолога [30, 102].Сенина Л.В. (2009, 2012, 2013) как предмет своих научных приоритетовобозначилаисследованиестоматологическойпомощистоматологическихотделениями)впоказателейдетям,медицинскихорганизацииакачестватакжеорганизацийегоконтроля.(впредоставленияролиадминистрациичастности,Установлено,заведующихчтосогласнодолжностным инструкциям доля клинико-организационной работы заведующихотделениями составляет 70,4% объемов работ в их общей деятельности.
Даннаяработа включает анализ ведения медицинской карты врачом, оценку полнотыобследования пациентов, адекватности методов лечения и эффективностипроведенных профилактических мероприятий [152, 153, 154, 155].МинистерствоздравоохраненияСтавропольскогокраяутвердило«Методические рекомендации по организации системы контроля и оценкикачества оказания стоматологической помощи», разработанные Курьяновым А.К.и соавторами (2004). В рекомендациях указано, что при первичном обращениипациента в стоматологическое медицинское учреждение на него обязаны завестимедицинскую карту стоматологического больного формы № 043/у.
В этой карте,вместе со стандартной информацией о зубной формуле, состоянии слизистойоболочки полости рта, состоянии зубочелюстной системы, десен, языка, зубов идругих данных, врач должен сформулировать предварительный диагноз всоответствии с МКБ-10, определить необходимость проведения дополнительныхметодов обследованияВрачебнаятактикаи составить комплексный план лечения пациента.припроведениилеченияопределяетсяобъемомпатологического процесса, степенью его выраженности и тяжестью течения,которые должны быть достаточно и убедительно описаны в медицинской карте.Для проведения любого медицинского вмешательства должны быть показания,обоснованные соответствующими записями в медицинской карте.
В своих34записях врач должен употреблять только общепринятые медицинские термины,понятия, аббревиатуры и сокращения. Сведения, внесенные в медицинскую карту,являются важной информацией позволяют объективно оценить качество оказаниястоматологической помощи [82].В целях повышения эффективности стоматологической ортопедическойпомощи и предупреждения конфликтных ситуаций А.В. Шихановым (2014, 2015,2016) проведено исследование протоколов экспертизы качества ортопедическойуслуги в Москве.
Было выявлено, что в медицинской документации многихпациентов (54,78%) отсутствовали данные о жалобах и сроках их появления,сведения о перенесенных заболеваниях и сопутствующей общесоматическойпатологии,развитиизаболевания,данныеобъективногообследования,развернутый диагноз и план лечения. Диагноз в большинстве случаевконстатировал лишь частичное или полное отсутствие зубов, дефект коронковойчасти зуба, практически никогда не отмечалось состояние ВНЧС и жевательныхмышц. В плане лечения нет этапа подготовки рта перед рациональнымпротезированием зубных рядов.
Остается незаполненной зубная формула,одонтопародонтограмма,сведенияорезультатахрентгенологическойдиагностики, т.е. отсутствует подробно описанный местный статус, которыйнеобходим для обоснования будущих действий врача и т.д. Нет описанияпроведенных врачебных манипуляций, не всегда был листок с согласим пациентана медицинские услуги. В ряде случаев вместо медицинской карты пациентыпредоставляли на ГКК кассовые чеки с перечнем оказанных стоматологическихуслуг, часто только с указанием стоимости.
Автор указывает, что толькозаполнение медицинской карты больного в полном объеме и с учетом всехтребований позволит доказать в спорных ситуациях правильную тактику врача инеобоснованностьдокументации,претензийнаоборот,пациентов.затрудняютНедочетыустанавливатьведениямедицинскойвзаимосвязьмеждуначальным состоянием рта пациента и результатом ортопедического лечения.Стоит отметить, что заполненная в соответствии со всеми требованиями35медицинская карта больного была только в 6,07% случаев, а в 39,14% она вообщеотсутствовала [9, 115, 182, 183].Данилов Е.О. (2006) делится опытом клинико-экспертного контролякачества стоматологической помощи. В своих публикациях он отмечает, что дляизучения работы этой комиссии было проанализировано 102 случая обращенийграждан с жалобами на некачественно оказанную стоматологическую услугу.
Приэтом абсолютное большинство случаев (свыше 90%) содержали замечания,напрямую связанные с некорректным ведением первичной медицинскойдокументации, а в одном случае медицинская карта больного отсутствовалавообще. В ряде случаев в медицинских картах отсутствовал диагноз заболевания(6,9%), план лечения (4,9%), а рекомендации не были даны практически каждомувторому пациенту (41,2%). Как всегда в медицинских картах не было записей ожалобах пациентов, о перенесенных и сопутствующих заболеваниях, не былиотражены сведения о развитии и течении настоящего заболевания.
Почти каждыйтретий случай указывал на отсутствие в медицинских документах информации орезультатах сбора анамнеза, а также внешнего осмотра и объективногообследования состояния слизистой оболочки рта, альвеолярных отростков, дёсени нёба [40].Попытки разработки различных учебных пособий и рекомендаций позаполнению медицинской карты стоматологического больного предпринималисьмногими авторами [6, 41, 77, 92, 118, 164].
К недостаткам этих работ следуетотнести несоответствие диагнозов МКБ-10, очень краткое описание жалобпациента, результатов клинического обследования больного при его первичномобращении, а также отсутствие рекомендаций [129, 130, 131, 132, 133]. Наиболееполными являются рекомендации, предложенные профессором В.Д. Вагнером исоавторами (2014, 2015) [47, 48, 49, 105, 106, 111, 113, 170]. Квинтэссенция этихметодических рекомендаций в виде статей опубликована в журнале «Клиническаястоматология» [28, 32, 34, 52, 53, 54, 72, 107, 108, 109, 110, 112, 114, 134, 138,147].36Трезубов В.В. (2011, 2012), работая над диссертационным исследованием,разработал и предложил систему «ТРЕМИ», предназначенную для оценкикачества стоматологической ортопедической помощи.
В своей структуре даннаясистема имеет три подсистемы: одну обязательную – облигатную и двефакультативные – основную и дополнительную. Он также отмечает, чтонемаловажным в системе критериев оценки качества лечебного процесса являетсяучет ошибок при сборе информации, а также при ведении медицинскойдокументации [172, 173, 174].Опарко А.А.
(2015) дает описание и анализ специализированногоэлектронного ресурса для стоматологов «ЭЛЕСТОМ». Одним из преимуществданного сайта является то, что пользователь имеет возможность онлайнпрактически поработать над ведением медицинской карты стоматологическогобольного, учитывая все требования клинических рекомендаций (протоколовлечения).Данный ресурс в первую очередь предназначен:- врачам-практикам не зависимо от ведомственной принадлежности иформы собственности медицинской организации, в которой они работают, длявыработки навыков неукоснительного соблюдения клинических рекомендаций(протоколов лечения);- работникам административно-управленческого аппарата медицинскихстоматологических организаций для более рационального использования всегокомплекса ресурсов;- студентам образовательных медицинских заведений для приобретениязнаний о клинических рекомендациях (протоколах лечения);- представителям Министерства здравоохранения Российской Федерации,руководителям муниципальных органов, Стоматологической Ассоциации Россиидля выработки правил предоставления стоматологических услуг в разделестандарта оснащения, учитывая алгоритм методик и проведения манипуляций,прописанных в клинических рекомендациях (протоколах лечения);37- разработчикам клинических рекомендаций (протоколов лечения) длясовершенствования уже существующих с учетом замечаний, предложений иотчетных показателей врачей-практиков;- экономистам и статистикам для разработки медико-экономическихстандартов на основе статистических данных по результатам работы врачей впрограмме «ЭЛЕСТОМ»;- страховым компаниям для создания различных программ страхования ипроведения экономических расчетов [97].Многие исследователи считают, что разработка компьютерной версиимедицинской карты стоматологического больного крайне важна, необходима исовременна.
ПрохончуковА.А. и Вагнер В.Д. (2004, 2005 2009, 2011)сформулировали к этим картам следующие требования:«-системаобследованияпациентадолжнапозволятьврачупоспециальному алгоритму провести дифференциальную диагностику заболевания;- в программе должны обосновываться показания и план лечения;- контроль результатов лечения должен быть прост и доступен;-единаяунифицированнаяформакартыдолжнаобеспечиватьпреемственность между всеми врачами и службами;-должна обеспечиваться правовая защита врача и учреждения отнеобоснованных претензий со стороны пациентов и страховых компаний накачество лечения, что весьма важно в условиях страховой медицины и рыночнойэкономики».Авторы считают также, что электронная версия медицинской карты должнаиметь преимущества по сравнению с уже существующей.
В частности, ониотмечают такие особенности:- в паспортной части карты следует указывать сведения о социальномстатусе пациента и при наличии – его льготную категорию;- в качестве обязательной информации, полученной во время опросапациента, необходимо записывать данные о перенесенных и сопутствующихзаболеваниях как возможных факторах риска;38- обязательно в медицинской карте следует отображать стоматологическийанамнез пациента;- состояние мягких тканей рта и зубов больного целесообразно представлятьв виде схематических зарисовок, с помощью которых можно легко и безошибочноопределять очаг патологических процессов;- план лечения больного следует расписывать с учетом всех направленийстоматологии;- необходимо ввести шкалу оценки гигиенического и других индексов;- в карту следует поместить листок уточненного диагноза, листок учетадозовых нагрузок при рентгенологических обследованиях и листок осмотра наонкопатологию;- целесообразны ведение «Дневника врача» и его обязательные проверкизаведующим отделением;- должны быть предусмотрены варианты распечаток как всего содержаниямедицинской карты, так и выборочно отдельных её частей [45, 135, 136, 137, 163,184].Жижина Н.А.
и соавторы (2000, 2009) указывают на необходимостьразработкисовременныхвысокоэффективныхметодовдифференциальнойдиагностики стоматологических заболеваний. Для реализации этих целей онипредлагают автоматизированную компьютерную систему «Эндодонтия» (версия5.1), основанную на достижениях современной медицинской кибернетики,вычислительной и лазерной техники новых поколений. По их мнению эта системаза счет избавления врачей от рутинной работы повышает производительностьтруда на 25-35% и обеспечивает правовую защиту пациента и врача привозникновении исков на неудовлетворительное лечение.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
