Диссертация (1173218), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Практика показывает, что в таких случаях установить истинуневозможно еще и потому, постановленный диагноз и проводимое лечение неадекватны [144].Впроцессеработынаддиссертацией,посвященнойпроблемампародонтологии, Ревазова З.Э. (2013) разработала протокол и провела экспертизумедицинских карт больных, которые получили консультацию, а также прошлилечение в клинико-диагностическом центре и в стоматологической поликлиникефакультета последипломного образования МГМСУ имени А.И. Евдокимова. Наосновесведений,имеющихсяв387медицинскихкартахбольныхстоматологического профиля, оценивали качество проведения диагностики илечения пародонтологических больных.
При этом учитывалиинформациюпациентов о появлении у них первых и настоящих жалоб, сведения оперенесенных и сопутствующих заболеваниях, о развитии данного заболевания, атакже о результатах обследования. По результатам анализа жалоб авторуказывает, что только в 35 картах, а это менее 10%, достаточно подробно они24описаны (3-5 жалоб), практически в каждой десятой карте (10,9%) вообще неуказано ни одной жалобы, менее, чем в каждой второй (48,1%) имеется по однойжалобе и в 32% карт по две. При этом, наиболее часто указываются жалобы накровоточивость десен (79,07%), подвижность зубов (43,15%) и боль (25,81%).Подробные сведения о перенесенных и сопутствующих заболеваниях имеютсятолько в каждой третьей медицинской карте (38%), более чем в половинесодержатся неполные сведения, а в 8,3% случаях эти сведения вообщеотсутствуют.
Более часто в картах отражаются сведения о нарушенииконфигурации лица и пальпации лимфатических узлов (64,6 % и 64,1%,соответственно). Врачи-стоматологи крайне редко обращают внимание на цветкожных покровов (7,2%) и выраженность складок на лице (0,5%), практически непроводятпальпацию слюнных желез (4,1%) и ВНЧС (3,9%). Во всехмедицинских картах отсутствовали показатели соотношения верхней, средней инижней третей лица, сведения о состоянии красной каймы губ и пальпациижевательных мышц. Только в каждой третьей карте (35,4%) имеется информацияоб осмотре преддверия рта, практически не измеряется его глубина и высотаприкрепления уздечек губ. Наличие патоморфологических элементов и боковыхтяжей в картах не указывается. В 74% карт приведено описание десен,альвеолярных отростков, нёба и слизистой оболочки рта.
Как правило, врач приосмотре оценивает ее цвет (73,6%), гораздо реже отмечает ее увлажненность(почти в 4 раза) и только в 4,6% случаев оценивает наличие патоморфологическихэлементов. Следует отметить, что практически не подлежат оценке и описаниюналичие экзостозов и торусов [93, 139, 140, 142]. В других своих работах Онауказывает, что результаты осмотра зубов и зубных рядов неплохо отражены вмедицинских картах (97,2%), при этом в абсолютном их большинстве заполненазубная формула и определен прикус. О наличии мягких и твердых зубныхотложений сведения имеются только в каждой второй карте и лишь в каждомчетвертом случае определяется индекс гигиены. При том, что речь идет опародонтологических больных, в каждой третьей медицинской карте (33,9%) неотражены результаты исследование пародонта, состояние десны отражено лишь в25половине, а исследование пародонтальных карманов проводилось только укаждого четвертого (23,5%) пациента.
Определение пародонтальных индексовосуществлено у 15,5% больных, крайне редко имеется информация оподвижности зубов (7,7%) и ширине прикрепленной десны (2,3%). Врачистоматологидляпостановкииуточнениядиагнозанеиспользуютфункциональные и микробиологические методы исследования, крайне редко (в1% случаев) лабораторные и цитологические. Из дополнительных методовдиагностики в 66,1% случаев проводится рентгенологическое обследование.
Чащевсего в картах записаны данные ортопантомографии, лишь в 4,9% медицинскихкарт – данные прицельной внутриротовой контактной рентгенографии, еще реже– в 0,3% – радиовизиографии челюстно-лицевой области, а рентгенография вприкус отсутствует вообще. На основании полученной информации Ревазова З.Э.(2014) делает вывод о несоответствии полноты диагностических назначенийстоматологическим пациентам при пародонтите предписаниям протоколовведения больных (клиническим рекомендациям) [138, 141, 143].На основании результатов анализа медицинских карт стоматологическогобольного в 12 стоматологических медицинских организациях Бондаренко Н.Н. иЛукиных Л.М. (2006) отмечают такие нарушения: ведение документациинеутвержденного образца, 2/3 карт не имеют порядкового номера, записи ведутсянебрежно, неполно, неразборчиво, халатное отношение врачей к описаниюобъективного статуса, клиническая ситуация не ясна, необъективность данных ипр.
Всё перечисленное затрудняет экспертизу при защите врача. По их мнению воснове нарушений при ведении документации лежит, в первую очередь, дефицитрабочего времени врача, поэтому подавляющее большинство врачей (85%)заполняют медицинские карты в конце рабочего дня [20]. Таким образом,вопросы сроков, полноты, правильности, аккуратности заполнения медицинскойдокументации на сегодняшний день все еще остаются нерешенными.Селиверстова Е.А.
и Смирнова Л.Е. (2014) разработали акт экспертизыанализакачествастоматологическойпомощиипровелипроверку494медицинских карт стоматологического больного в медицинских организациях26стоматологического профиля Ростова-на-Дону, Волгограда и Омска. Даннаяпроверка выявила, что на основании анализа данных медицинских карт из-заотсутствия на тот момент единого алгоритма диагностики и лечения затрудненопроведениеэкспертизыкачествамедицинскойпомощипациентамсзаболеваниями слизистой оболочки рта.
По их данным, сведения о жалобахотсутствуют в медицинских картах в разных стоматологических медицинскихорганизациях до 7,7%, одна жалоба фигурирует более чем в 50% случаев. Историяразвитиязаболевания,информацияоперенесенныхисопутствующихзаболеваниях отсутствует или неполноценно описана в 8,1 - 30,0% и 7,3 - 15,0%случаев, соответственно.
При внешнем осмотре врачи-стоматологи не описываютконфигурацию лица в 23%, красную кайму губ – в 66,6%, пальпациюлимфатических узлов не проводят в 33,2%, височно-нижнечелюстного сустава в96,2%, слюнных желез – в 94,4%, жевательных мышц – в 97,0%. При осмотрепреддверия рта, слизистой оболочки губ, переходной складки не внесенаинформация в медицинские карты о цвете и влажности слизистой оболочки рта в13,4 и 57,9% соответственно, глубине преддверия рта в 95.%, прикрепленииуздечек в 98,0%, наличии тяжей в 99,6%.
При осмотре рта отсутствует описаниеэлементов поражения слизистой оболочки в 9,5%, зубной формулы – в 5,0%,информация о наличии торусов в 99,6%, формы неба в 98,6%, прикус неопределен в 9,1%. Гигиенический индекс врачи-стоматологи не определяют в66,0% случаев. Сведения о проведении дополнительных методов обследованияпредставлены в диапазоне от 0,6 до 9,9%. Диагноз в 100% не соответствует МКБ –10С. При этом исследователи считают, что качество оформления медицинскойдокументации в большей мере зависит от квалификации врача, а не от сложностимедицинского случая.
Они делают вывод, что неправильная диагностиказаболевания и, соответственно, неадекватное лечение напрямую связаны снеполноценнымсборомданныхобисторииразвитиязаболевания,оперенесенных и сопутствующих заболеваниях, с отсутствием детальных сведенийо внешнем осмотре и осмотре рта. Все это является причиной некачественного27оказания стоматологической медицинской помощи, аследствием – жалобыпациентов и судебные иски [150].Распространенность и структуру нарушений при оформлении медицинскихкарт стоматологического больного в Клиническом центре стоматологии ФМБАРоссии изучала Хавкина Е.Ю. с соавторами (2010).
Они приводят результатыанализа, в процессе которого по 5-балльной шкале оценены 11 критериев ихоформления [89].Одной из задач диссертационного исследования Колябиной Ю.В. (2010)было по данным медицинских карт сравнить полноту оценки врачамистоматологами стоматологического статуса пациентов и качество проведенногоим стоматологического лечения, а также выявить типичные недостаткиоформлениямедицинскойстоматологическихдокументациизаболеваний.Наприоснованиидиагностикеполученныхилечениирезультатовисследования автор в своей работе делает выводы о недостаточном описаниижалоб, анамнеза, о скудности сведений об общесоматической патологии,состоянии пародонта, гигиены рта, рентгеновских снимков, предварительного иокончательного плана лечения.
Исходя из этого она предлагает включение вмедицинские карты стоматологического больного формализованных вкладышейдля стандартизации описания стоматологического статуса [66, 98]. Включениевкладышей в медицинскую карту стоматологического больного предлагаетСмирнова Л.Е. (2016) и соавторы [35].В статье «Основные факторы, определившие необходимость решенияпроблемэкспертизыкачестваиуправлениякачествомоказаниястоматологической помощи» Кулаков А.А. и Шестаков В.Т. (2008, 2010)отмечают, что в настоящее время во всем мире придается большое значениевопросам разработки критериев для оценки качества оказания медицинскойпомощи.
Следует отметить, что единого видения и определения основныхкритериев качества медицинской помощи на сегодняшний день не выработано ниотечественными, ни зарубежными исследователями. Однако есть понимание того,что качественная медицинская помощь, в том числе и стоматологическая, должна28обеспечивать, во-первых, продолжительность жизни людей и ее качество, вовторых,высокуюэффективностьвсейсистемыздравоохранениякаквэкономическом, так и в медико-социальном плане. В отношении проблемчелюстно-лицевой хирургии, важным, по мнению авторов, является разработкасовременных критериев оценки качества медицинской услуги.
Исследователиполагают, что уже давно необходимо срочное урегулирование «не только медикосоциальных проблем критериев качества, но и правовых, организационных,этических и экономических вопросов», которые позволят сопоставить интересыгражданина в получении качественной медицинской помощи с возможностямилечебно-диагностического процесса в медицинских организациях [71,74].Анализ заполнения медицинской карты стоматологического больноговрачами-стоматологами-ортопедами провели Гажва С.И. и Алешина О.А. (2011)Ониуказалинаосновныеошибкивзаполнениимедицинскойкартыстоматологического больного.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
