Диссертация (1173218), страница 3
Текст из файла (страница 3)
По мнению авторов, введение такого менеджмента в соответствии седиными критериями в системе обязательного медицинского страхованияпозволит своевременно принимать управленческие решения. Причем принятиерешений будет проходить от уровня специализированного отделения до уровняисполнительной власти субъекта федерации.
Это позволит значительно повыситьудовлетворенность населения от качества предоставленных услуг в сферездравоохранения[81].Вопросамикачествамедицинской,втомчислестоматологической помощи, занимались и многие другие авторы [1, 7, 13, 14, 69,90, 94, 146, 158]. В частности Зарипова Э.М.
(2016) уверена, что одним изнаиболее важных направлений успешной работы клиники является проведениеэкспертизы и оценка качества оказания медицинской помощи [55, 59]. СамодинВ.И. (2001) характеризует общие принципы методики оценивания качествастоматологического обслуживания [148].Цимбалистов А.В. и соавторы (1999) считают, что современные социальноэкономические условия требуют более высоких стандартов организации и новыхметодовуправлениявстоматологии.Такженапервыйпландлястоматологических услуг выходят вопросы гарантии качества, в том числе икачество ведения первичной медицинской документации [181].Абсолютно вся документация в медицинских учреждениях любой формысобственности должна соответствовать нормативным актам Министерстваздравоохранения Российской Федерации.
Эксперты лицензирующих органовуделяют большое внимание правильности заполнения медицинских карт. Поданным статистики это 84,1% экспертов. При этом 52,6% экспертов считают этусторону медицинской деятельности первостепенной. Группой авторов былопроведено исследование по качеству заполнения учетно-отчетной документацииврачей-стоматологов. Были проверены 3853 медицинских карт в 47 медицинскихорганизациях стоматологического профиля различных форм собственности.Данное исследование проводили по специально разработанной схеме, в14соответствии с которой оценивали заполнение паспортной части документа,отражение полноты клинического обследования, обоснованность диагноза икорректность лечения. Результаты исследования выявили наличие медицинскойкарты в 92,7% государственных, 84,2% ведомственных и 49,1% частныхмедицинских организаций.
Необходимо также отметить, что в многопрофильныхмедицинских организациях врачи-стоматологи не ведут медицинской картыстоматологического больного, а делают записи в общих амбулаторных историяхболезни. Также следует отметить, что значительное количество частныхмедицинских организаций используют собственно разработанные формы историиболезни, а записи делают в произвольной форме.
Паспортная часть документовзаполнена фрагментарно, в частности в сведениях о больных нет имени и отчества(0,3%), даты рождения (76,9%), пола (37,4%), профессии (22,1%). Нумерациямедицинских карт ведется во всех государственных учреждениях и только в67,4% частных, а дата их заполнения была предоставлена лишь в 88,5%. Такоеположениеделссвидетельствуетозаполнениемпаспортнойнедобросовестномчастиотношениикмедицинскойсвоимкартыобязанностяммедицинских регистраторов, в первую очередь, и отсутствием контроля состороны руководителей стоматологических организаций. В то же время, видимо,назрела необходимость пересмотра формы медицинской карты и приведение ее ктакому виду, чтобы она была одинаково удобоварима как для государственных,муниципальных,такидлячастныхмедицинскихорганизацийстоматологического профиля.
Это же можно отнести и к статистической учетноотчетной документации [80].Медицинскаякартапациентастоматологическогопрофиля–этообязательный служебный и правовой документ, правильность оформлениякоторого демонстрирует степень профессиональной грамотности специалиста иуровень его клинического мышления. Захаровым А.В. (2002) проведенодиссертационное исследование, при оценке результатов которого выявлено, чтоврачи-стоматологи в 60% случаев лишь частично записывают жалобы больного, в37,4% случаев запись о перенесенных и сопутствующих заболеваниях отсутствует15вообще, а в каждом десятом случае она неполная.
В 46,9% не описано развитиенастоящего заболевания, а в 15,5% оно неполное. Врачи-стоматологи в 43,1% непроводят внешний осмотр пациентов, а в 91,4% медицинских карт нет данных опальпации лимфатических узлов и слюнных желез. Несмотря на решение FDI опереходе на новый формат зубной формулы в большинстве медицинских карт(79,7%) до сих пор обозначена старая, при этом в 38,6% она заполнена неполностью. Прикус не отмечен у 70,7% пациентов, состояние слизистой оболочкирта у 82,4%. Врачи не отражают данные о рентгенологических (в 95,5%) илабораторных (в 99,3%) обследованиях. При заполнении медицинских картпациента специалисты в 27,9% случаев используют непринятые сокращения, чтоведет к различной трактовке написанного. Для уточнения диагноза в 43,2% непроведено рентгенологическое, в 33,8% - лабораторное обследование пациентов[56, 104].Грубые, по мнению авторов, нарушения выявлены при проверке описанияврачами лечебно-профилактических мероприятий.
Врачи-стоматологи-терапевтыв 12,4% не указывают название анестетиков и их концентрацию, в 53,1% - объемработы при одонтопрепарировании (топографию и глубину обработки кариозныхполостей). В 39,3% при лечении осложнений кариеса нет информации ораскрытии полости зуба, в 81,7% не указано количество корневых каналов и ихтопография, не названы эндодонтические инструменты и медикаменты, которыепредназначены для обработки каналов (в 18,6%) и их пломбирования (в 23,4%).Рекомендации для пациента отсутствуют в 56,6% медицинских карт. Врачистоматологи-ортопеды в 27,2% случае не приводят сведения о снятии старыхконструкций,в22,8%неуказаноодонтопрепарированиекакихзубовпроводилось, а также названия и концентрации анестезирующих средств – в 4,5%.Ход лечения отображен частично в 34,5%, нет сведений об оттискном материале в34,5%, а также о видах протезов и рекомендаций по уходу за ними при сдаче ихпациентам в 29,7% случаев.
Врачи-стоматологи-хирурги при явных показаниях в4% случаев не отразили в медицинских картах данные о термометрии иизмерении артериального давления. При проведении сложного удаления в 12%16отсутствуют сведения о применении бормашины или долота. Во всех картахнегосударственных клиник не указаны сведения о направлении материала послехирургического вмешательства на морфологическое исследование. В процессепроверкиоформлениямедицинскихкартустановлено,чтовомногихмедицинских организациях, особенно частных, в медицинских картах больногонет листков уточненного диагноза, информации об осмотре на наличиеонкологической патологии, об учете лучевой нагрузки. В 34,5% случаев диагнознесоответствуетМКБ-10.Такимобразом,авторыконстатируют,чтомедицинские карты стоматологических больных ведутся небрежно и, конечно,они не могут гарантировать юридическую защиту врачей при возникновенииисков со стороны пациентов [31, 169].Тему качества оказания медицинской помощи больным стоматологическогопрофиля раскрывают в своих работах Кулаков А.А.
и соавторы (2006, 2008, 2009,2010, 2013, 2015). Исследователи рассматривают различные методики итехнологии проведения экспертизы страховой медицинской организацией,раскрываютколичественныеикачественныехарактеристикистоматологической помощи, описывают и приводятоказанияпримеры обработкиинформации на основе экспертного, технического и синтаксического контроля.Авторы приводят алгоритм сбора необходимых документов для медицинскойстраховой компании. В качестве примера они предупреждают, что приосуществлении целевой экспертизы необходимо обращать внимание на записи вмедицинских картах стоматологических больных, касающиеся диагностикиболезней пародонта, так как по отчетным данным, только 6 человек из 1000населения обращаются в стоматологические медицинские организации по поводуэтого заболевания.
При этом распространенность болезней пародонта средивзрослого населения достигает 80-100% в зависимости от региона, возраста,сочетанной заболеваемости, профессиональной деятельности и других факторов[71, 72, 73, 74, 75, 91, 99, 100, 145].Гажва С.И. и Абрамова Е.Е. (2005, 2011) заостряют внимание на том, чтоименно медицинская документация, оформленная по всем нормативным17требованиям, наряду с профессиональной и высококачественной работой можетстать юридической защитой для врача. К сожалению, многие специалисты непридают особого значения важности этого факта. В юридической практикеизвестны случаи, когда корректное и качественное лечение не давало гарантий наотсутствие жалоб состороныпациентов, если первичнаямедицинскаядокументация была заполнена неполно и несвоевременно.
В некоторых случаяхврачей привлекли к гражданской ответственности. В результате опроса врачейстоматологов терапевтов, работающих на детском приеме в муниципальныхполиклиниках, выявлено, что большинство из них указывает на недостаточноеколичество времени, отведенное на прием одного пациента. Кроме того,некоторые врачи считают, что избегут конфликта с пациентом и его родителями,если качественно выполнят свою работу и запись в медицинской карте в этомслучае большого значения не имеет.
Но даже те врачи, которые своевременнооформляют медицинские карты, часто допускают ряд ошибок и неточностей,которые при дальнейшем рассмотрении могут повлечь за собой гражданскуюответственность. При рассмотрении 2000 медицинских карт, их паспортной имедицинской части, авторами были получены следующие данные:Паспортная часть заполняется в регистратуре на основании данныхмедицинского полиса при первичном обращении в поликлинику. Отмечен годрождения и полное количество лет, но точной даты рождения с указанием числа имесяца нет.Медицинская часть- графа «жалобы» заполняется в 20% случаев, в 80% - жалобы описываютсяв дневнике;- графа «диагноз» заполняется в 15% случаев, в остальных 85% диагнозставится после описания объективных данных в дневнике;- графа «перенесенные и сопутствующие заболевания» не была заполненани в одном из случаев;18- графа «развитие настоящего заболевания» не заполняется.
Отметка овремени появления первых признаков заболевания, причина его появления,динамика развития в 15% случаев указаны в дневнике;- графа «данные объективного обследования, внешний осмотр» заполнена в10% случаев, но описание неточное и неполное, чаще встречается отметка «внорме»;- графа «осмотр полости рта, состояние зубов» заполнена в 40% случаев,указаны индексы КП или КПУ; отсутствует определение индекса гигиены;- графа «прикус» заполнена в 5% случаев;- графа «состояние слизистой оболочки рта, десен, альвеолярных отросткови нёба» была заполнена в 15% случаев, чаще всего присутствует описание «безизменений», нет подробного описания картины слизистой оболочки рта намомент осмотра пациента;- графа «данные рентгеновских и лабораторных исследований» сподробным описанием рентгеновских снимков заполнена в 25% случаев, в 20% описание рентгенологического обследования приведено в дневнике, во всехостальных случаях даже при наличии рентгеновских снимков описание ихотсутствует.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
