Диссертация (1173218), страница 4
Текст из файла (страница 4)
При этом ни в одном из случаев не было обнаружено письменногоразрешения родителей на проведение данного вида обследования [37].В объективных данных часто не указывается на какой поверхностирасположена кариозная полость, особенно при апроксимальных полостях, а такжеотсутствует классификация кариозных полостей по Блэку. Имеют местосокращения, неточности при обосновании диагноза, исправления и дополнения,сделанные ручкой другого цвета.
Ни в одном из случаев пациенту и егородителям не был заранее представлен план лечения, не был собран анамнезжизни ребенка, не были описаны возможные в процессе лечения осложнения. Извсего вышеизложенного авторы делают вывод, что на детском терапевтическомприемевмуниципальныхполиклиникахмедицинскаядокументациянезаполняется правильно, верно, полноценно и в срок. Имеющиеся документы вслучае возникновения претензий со стороны пациента и его родителей не19позволят экспертной комиссии составить правильное представление и объективнооценить профессиональную деятельность врача, а значит встать на его защиту[37].Как было указано ранее, Тучик Е.С. и соавторы (2000, 2001, 2002)отмечают, что медицинские документы пациента, и в первую очередь егомедицинская карта, привлекаются материалами дела как при производствеэкспертизыкачествамедицинскойпомощи,такисудебно-медицинскойэкспертизы [177, 178, 179].Вструктурененадлежащимсудебно-медицинскихоказаниемэкспертизстоматологическойдела,помощи,связанныезанимаютсособоеположение по утверждению Г.А.
Пашиняна и Н.Е. Добровольской (2009). Даннаяпроблема привела к увеличению числа назначаемых судебно-медицинскихэкспертиз, предметом которых является оценка качества стоматологическойпомощи и оценка влияния ее оказания на здоровье истцов. Надо отметить, что входерассмотренияделвозникаетбольшоеколичествотрудностейнепозволяющих дать объективную экспертную оценку. Очевидными трудностямиявляются невозможность изучения медицинской документации из-за недостатковееоформления,посколькуименноотэтогозависитобъективностьиобоснованность экспертного заключения. Исследование авторов указало нанебрежное заполнение первичной медицинской документации, а в 5% случаевдокументация на пациента вообще отсутствует.
По мнению авторов, в настоящеевремя в сфере оказания стоматологических услуг наибольшую актуальностьприобрела проблема оформления первичной медицинской документации. Ксожалению, на сегодняшний день большая часть медицинских работников всееще недобросовестно выполняют такой вид обязательной работы, как заполнениемедицинской карты больного. Как показывает практика, именно этот документнесет в себе функцию решающего аргумента в пользу врача в спорных ситуациях,связанных с необоснованными жалобами пациентов. Исследователи изучили ипроанализировали обнаруженные недостатки в150 медицинских картахстоматологического больного, которые заполняют врачи в ходе предоставления20дентального имплантологического и последующего ортопедического лечения[116, 117].В системе додипломного и постдипломного образования большое вниманиеуделяется грамотному ведению медицинской документации.
Многие авторы всвоих учебниках и публикациях выделяют этому значительные разделы [65, 78,83, 96, 103, 159, 165, 166]На примере анализа качества ведениямедицинской документациипародонтологического отделения типовой стоматологической поликлиникиг. Москвы Умарова К.В. и соавторы (2011) показали, что в 80,7% случаев припроведении экспертизы качества пародонтологической помощи в системеобязательногомедицинскогостоматологическогострахованияинформациямедицинскихкартисключалакакую-либовозможностьдатьбольногообъективную оценку результатам назначенного и проведенного лечения.Окончательный диагноз был полностью обоснован и сформулирован в 27,3%случаев, алгоритм лечения расписан меньше, чем в половине карт.
Авторами быларазработанаинтегрированнаяоценкасистемыкачестваоказанияпародонтологической помощи. Основой разработки данной системы сталоизучение доступности лечебно-диагностического процесса, оценка обеспеченияего качества, оценка результатов лечения при оказании пародонтологическойпомощи по программе ОМС взрослому населению. Следует отметить, что даннойсистеме соответствует 57,5% случаев, а резервы по повышению качествапародонтологической помощи составляют 42,5% [180].Полуев В.И.
и соавторы (2000, 2004), а также Тучик Е.С. и соавторы(2000,2001,2002) отмечают, что значительное количество разногласий междуврачами и пациентами не ограничиваются локализацией лишь в отдельноймедицинской организации. Следует отметить, что в процессе принятия решенийпотакимвидамразногласийвсёболееважноезначениеотводятспециализированным экспертным советам. В многочисленных публикацияхавторы приводят примеры реальных случаев судебных исков пациентов.
Какправило, в таких ситуациях установление взаимообусловленной связи между21действиями специалиста и результатами назначенного им лечения являетсяключевым моментом в определении качества оказанной медицинской услуги.Исходя из опыта, авторы говорят о том, что чёткое и грамотное ведениемедицинской документации, полное и аккуратное оформление записей врача вомногом определяют, насколько правильным и объективным окажется решениеэкспертов. Исследователи данной проблемы убеждены, что от того, насколькосерьезно и ответственно врач осознает значимость правильного веденияпервичной документации, настолько он юридически, в правовом поле, повышаетстепень своей профессиональной защищенности [61, 95, 122, 123, 177, 178, 179].Предметом исследований Бондаренко Н.Н.
(2006) было изучение качестваведения МКСБ и, в частности, форм данного вида документов. Автор обращаетвнимание на то, что многие ведомственные и частные стоматологическиемедицинские организации ведут медицинскую документацию неутвержденнойформы. При этом такие организации имеют государственную лицензию на правоосуществлять медицинскую деятельность в сфере стоматологии.
Он приходит кзаключению, что можно говорить о формальном подходе уполномоченныхорганов к вопросам лицензирования. О безответственности и небрежномпроведении этими органами проверок свидетельствует также то, что в частныхстоматологических медицинских организациях в 67% медицинских картотсутствует порядковый номер, в 40% записи в медицинских картах являютсянеполными, в 8% – неточными, в 15% – неразборчивыми. При таком положениидел экспертам определить качество стоматологических услуг не представляетсявозможным.
70% медицинских карт заполнены без паспортных данныхпациентов, в 82% формально зафиксированы жалобы, в 93% не отмечены ранееперенесенные и сопутствующие заболевания, в 97% отсутствуют сведения обанамнезе. Все это сильно затрудняет работу экспертов по оценке качествастоматологической помощи, в подобной ситуации им невозможно оценитьпервоначальное состояние больного, а также правильность избранной врачомтактики лечения. Таким образом, формальный подход при первичном осмотреможет стать причиной того, что из-за отсутствия важной информации врач имеет22больше шансов допустить врачебную ошибку.
Следует также отметитьнедобросовестное отношение к диагностическим обследованиям, результатомчего в 35% случаев является постановка ошибочного диагноза. В связи с этим ещераз важно отметить, что медицинская карта относится к документам, способным вслучае конфликтной ситуации между врачом и пациентом поможет разрешитьданный инцидент, чего часто недооценивают врачи-стоматологи [18, 19].Ермошина М.Ю. (2006) провела экспертизу по оценке деятельности врачейстоматологов-терапевтов при лечении кариеса зубов и его осложнений.
Экспертпроанализировала допущенные профессиональные ошибки, а также изучиласитуацииснеблагоприятнымисходом.Источникомданныхпослужилимедицинская документация, заключения судебно-медицинских экспертиз погражданским искам пациентов на некачественное оказание стоматологическойпомощи и анализа деятельности стоматологических медицинских организаций.Авторпроанализировалапрофессиональныминеблагоприятнымипричинно-следственныеошибкамиисходамиврача(врачи–связипоследовавшимипрофессиональнаямеждузаэтимошибка–неблагоприятный исход – врач). Также было проанализировано качествозаполнениямедицинскихпозволяющегооправдатьконфликтапациентомскартстоматологическогодействияиливрача-стоматологаразногласийсобольного,пристраховойдокумента,возникновениимедицинскойорганизацией. Результаты, полученные при изучении медицинской документациив терапевтической стоматологии, анализ причин возникновения конфликтныхситуаций, позволили автору судить об уровне правовой осведомленности врачейстоматологов-терапевтов и разработать меры по улучшению оформлениямедицинской карты стоматологического больного.
На основании проведенногоанализа ошибок и неблагоприятных исходов в клинике терапевтическойстоматологии автор делает вывод о том, что наиважнейшим источником,позволяющим оценить качество предоставления стоматологической услуги,является медицинская карта стоматологического больного. Данные выводы былисделаны на основании изучения 2000 карт и 36000 записей, в которых 95% имели23серьезные недостатки. В частности, не был прописан окончательный диагноз,отсутствовали описания рентгенограмм, в тексте имелись сокращения инепринятые аббревиатуры, отмечено большое количество приписок, частообъективные данные и жалобы больного не соответствовали поставленномудиагнозу и т.д.
Таким образом, чтобы не возникали конфликтные ситуации,следует соблюдать требование о полном заполнении медицинской карты и листкао добровольном согласии пациентов на проведение медицинской услуги [44].В 80% случаев по результатам судебно-медицинских экспертиз постоматологии, как указывает Рехачев В.М. (1998), ссылаясь на свою практику,врачи-стоматологи виновны в том, что качество оказанной стоматологическойпомощи не соответствует предъявляемым к ней требованием. В медицинскихкартах нет подробных записей о причинах обращения пациентов, не указаны ихжалобы, отсутствуют результаты сбора анамнеза и сведения о перенесенных исопутствующих заболеваниях, не отражены анатомические особенности ипатологические изменения зубов и челюстей, развившиеся после леченияосложнения.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
