Диссертация (1173215), страница 23
Текст из файла (страница 23)
Анализ соотношения объективных и субъективных причинрасхождения клинических диагнозов в зависимости от первоначальной причиныКак следует из таблицы 99, различия в соотношениях субъективных иобъективных причин расхождения диагнозов были статистически значимы(p<0,001).160Таблица 99Сравнениечастотобъективныхисубъективныхпричинрасхождениязаключительного клинического и судебно-медицинского диагнозов по рубрике«основное заболевание» в зависимости от первоначальной причины смертиПервоначальные причины Причины расхождения диагнозовсмерти от внешнихпо рубрике «основноевоздействийзаболевание», n=998, абс.Субъективные Объективныепричины,причины,абс.
(%)абс. (%)Травмы головы (А)Отравления веществамихимической этиологии (Б)Травмы грудной клетки иживота (В)423 (77,1%)126 (22,9%)175 (44,6%)217 (55,4%)25 (43,9%)32 (56,1%)Значение р<0,001Значения р,попарныесравнения*А-Б: <0,001Б-В: 1,0А-В: <0,001* попарные сравнения частот в трёх группах проведены с поправкой Бонферрони на множественныесравненияДля установления влияния неверного клинического диагноза на наступлениелетального исхода проведено вычисление частоты встречаемости конкретнойсубъективной причины в случаях ошибочного определения основного заболеванияи смертельного осложнения (табл.
100).Таблица 100Частоты субъективных причин расхождения диагнозов по рубрикам «основноезаболевание» и «осложнение основного заболевания», имеющие значение внаступлении летального исходаРубрика диагнозаОсновноезаболевание,абс.=623 (100%)Осложненияосновногозаболевания,абс.=267 (100%)Недостаточное обследование89 (14,3%)33 (12,4%)Недоучет клинических данных38 (6,1%)54 (20,2%)Недоучет анамнестических данных25 (4,0%)0 (0,0%)Причины расхождений диагнозов (субъективные)161Непроведение лабораторных и инструментальныхметодов исследованияНеправильная оценка результатов лабораторных иинструментальных методов исследования37 (5,9%)34 (12,7%)21 (3,4%)33 (12,4%)Непроведение консультаций врачей-специалистов23 (3,7%)2 (0,7%)Переоценка консультации врача-специалиста4 (0,6%)0 (0,0%)386 (62,0%)111 (41,6%)Неправильное оформление и построение диагнозаПроведённые расчёты показывают, что из множества субъективных причиношибочного определения основного заболевания и смертельного осложнения,наибольше значение на выбор неадекватного лечения и формирование летальногоисхода имеют причины расхождения диагнозов, обусловленные недостаточнымобследованием больного и недоучетом клинических данных.
Неправильноеоформление и построение диагноза, как причина расхождения диагнозов, сама посебе не может влиять на наступление летального исхода.Выводы по главе 5:1.Сопоставлениезаключительныхклиническихдиагнозовспервоначальными причинами смерти от травм и отравлений со структуройсудебно-медицинских диагнозов показало, что клинические диагнозы не в полноймере отвечают критериям полноты и правильности заполнения рубрик,нозологическая принадлежность в формулировках диагноза оформляется безсоблюдениярекомендацийМинздраваРоссии,содержатсокращенияиаббревиатуры, имеются нарушения в логической последовательности причинноследственных связей патогенеза заболеваний.2.Долярасхождениязаключительныхклиническихдиагнозовспервоначальными причинами смерти от различных видов внешних воздействий исудебно-медицинских диагнозов по рубрике «основное заболевание» составляет от12,1% до 33,3%.3.
Среди причин расхождения заключительного клинического и судебномедицинского диагнозов по рубрике «основное заболевание» статистически162преобладают объективные причины. Наибольший удельный вес (от 39,4% до76,0%) среди субъективных причин несовпадения диагнозов по основномузаболеваниюприходилсянанеправильноеоформлениеипостроениезаключительного клинического диагноза.4. В группе заключительных клинических диагнозов с первоначальнымипричинами смерти от травм и отравлений неверный клинический диагноз имелзначение в наступлении летального исхода только в тех случаях, когда ошибочнаядиагностика была обусловлена недостаточным обследованием больного инедоучетом клинических данных, что не позволило определить основноезаболеваниемероприятия.исмертельноеосложнение,провестиадекватныелечебные163ГЛАВА 6.
ОЦЕНКА ДОСТОВЕРНОСТИ ФЕДЕРАЛЬНОГОСТАТИСТИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ О КОЛИЧЕСТВЕ И СТРУКТУРЕРАСХОЖДЕНИЙ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ И СУДЕБНОМЕДИЦИНСКИХ ДИАГНОЗОВ6.1. Изучение формы отраслевой статистической отчетности бюросудебно-медицинской экспертизыБюро судебно-медицинской экспертизы в своей деятельности ведётдокументацию и представляет отчеты по форме и по принадлежности в сроки,утвержденные Министерством здравоохранения субъекта Российской Федерации.Итоговыепоказателисудебно-экспертнойдеятельностибюросудебно-медицинской экспертизы находят отражение в отчетной форме отраслевойстатистической отчетности № 42 – «Отчет врача – судебно-медицинского эксперта,бюро судебно-медицинской экспертизы», утвержденной приказом Министерстваздравоохранения Российской Федерации от 22 октября 2001г. № 385 (далее –Форма № 42) [157].Форма № 42 содержит сведения о структуре, штатах и кадрах бюро судебномедицинской экспертизы, о количестве и видах экспертиз и экспертныхисследований в отношении живых лиц, о количестве экспертиз и экспертныхисследований трупов по категориям и видам смерти, сведения о количестве исроках проведения комиссионных судебно-медицинских экспертиз, а такжеэкспертиз и экспертных исследований вещественных доказательств: судебнобиологических,молекулярно-генетических,медико-криминалистических,судебно-химических, судебно-биохимических.Форма № 42 не содержит сведения о количестве проведенных судебномедицинских исследований трупов в стационарах медицинских организаций, в нейтакже отсутствуют сведения о количестве расхождений клинического и судебномедицинского диагнозов.
Вместо этого предоставление сведений о количестверасхождений клинического и судебно-медицинского диагнозов по основномузаболеванию в конкретной медицинской организации возложено на медицинских164статистиков при заполнении формы федерального статистического наблюдения №14 «Сведения о деятельности подразделений медицинской организации,оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях» [121].Бюро судебно-медицинской экспертизы не вменено вести статистическийучет случаев расхождения диагнозов и дефектов оказания медицинской помощи, аорганы управления территориального здравоохранения не получают регулярныйтематический и годовой анализ дефектов оказания медицинской помощи по ихвидам, по нозологическим формам и различным последствиям [121].Внесение изменений в годовую отчетность Формы № 42 путем введениястроки«количествопроведенныхисследованийтруповизмедицинскихорганизаций» и «количество расхождений диагнозов по результатам проведенныхкомиссийпоизучениюлетальныхисходовиклинико-анатомическихконференций» позволит получать фактические сведения о количестве расхожденийклинических и судебно-медицинских диагнозов в медицинских организацияхкаждого субъекта Российской Федерации, так и в целом по России.6.2.
Изучение системы учета количества смертельных исходов ирасхождений диагнозов в стационаре медицинской организации на основанииформы федерального статистического наблюдения № 14Приказом Федеральной службы государственной статистики № 866 от27.12.2016 «Об утверждении статистического инструментария для организацииМинистерствомздравоохранениястатистическогонаблюденияпредоставленнаяМинистерствомвРоссийскойсфереФедерацииохраныздравоохраненияфедеральногоздоровья»утверждена,РоссийскойФедерации,годовая форма федерального статистического наблюдения № 14 «Сведения одеятельностиподразделениймедицинскойорганизации,оказывающихмедицинскую помощь в стационарных условиях», даны указания по еёзаполнению, адреса и сроки представления данных [159].Источникоминформацииприсоставленииформыстатистического наблюдения № 14 (далее – ФСН № 14) являются:федерального165– форма № 066/у «Статистическая карта выбывшего из стационара»;- форма № 016/у «Ведомость учета движения больных и коечного фондастационара»;- форма 003/у «Медицинская карта стационарного больного»;- форма № 001/у «Журнал учета приема больных и отказов вгоспитализации».ФСН № 14 содержит сведения о числе койко-дней, проведенных пациентамив круглосуточном стационаре, исходах их лечения и об объеме экстренной иплановой хирургической помощи.
В ФСН № 14 включаются только те заболевания,которые выставлены в качестве «основного заболевания». Таблица 2000 формы«Состав пациентов в стационаре, сроки и исходы лечения» содержит развернутуюинформацию о количестве умерших в стационаре, в том числе взрослых свышетрудоспособного возраста и детей в возрасте от 0 до 17 лет включительно. Втаблице приводятся сведения о количестве проведенных патологоанатомических исудебно-медицинских вскрытий и установленных расхождений диагнозов.Заполнение формы федерального статистического наблюдения в отношениисведений о количестве проведенных судебно-медицинских исследований трупов иколичестве установленных при этом расхождений диагнозов возложено на врачейстатистиков медицинской организации.Ошибки при существующей системе заполнения данных неизбежны ввидутого, что отсутствует действующий механизм передачи данных из отделений бюросудебно-медицинскойэкспертизыоколичествепроведенныхсудебно-медицинских исследований лиц, умерших в стационаре и установленныхрасхождений диагнозов, а также по причине различных подходов к определениюрасхождения диагнозов по основному заболеванию [121].
Ввиду того, что одним изкритериев оценки качества медицинской помощи в стационарных условияхвыступает факт совпадения или расхождения диагнозов, этот показатель работыучреждения связан с санкциями экономического характера [152, 160]. При наличиирасхождения диагнозов финансовые затраты на оказание медицинской помощи некомпенсируются,чтовынуждаетруководствомедицинскихорганизаций166искусственно занижать показатели расхождения диагнозов. Еще одним измеханизмов влияющим на достоверность показателей расхождения диагнозовявляется возможность экспертов фондов обязательного медицинского страхованияменять заключение о сличении диагнозов.
Выводы эксперта качества медицинскойпомощи о наличии или отсутствии факта расхождения диагнозов могут несоответствовать выводам специалиста, проводившего аутопсию [80]. Всё это, вконечном итоге, должно приводить к получению заведомо недостовернойинформацииоструктуресмертельныхисходов,подлежащихсудебно-медицинскому исследованию.6.3.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
