Диссертация (1173215), страница 22
Текст из файла (страница 22)
Наибольшее часто несовпадения диагнозов по смертельномуосложнению встречались у пациентов с клиническим диагнозом «множественныепереломы ребер» и «травма селезенки» (табл. 91).150Таблица 91Сопоставление заключительных клинических диагнозов с первоначальнойпричиной смерти от травмы грудной клетки и живота, и судебно-медицинскихдиагнозов по рубрике «осложнения основного заболевания»Non\nДиагнозы с первоначальнойпричиной смерти от травмыгрудной клетки и животаРасхождение диагнозов по рубрике «осложненияосновного заболевания»2014 2015 2016 2017 2018 Всего%годгодгодгодгодАбс. Абс.
Абс. Абс. Абс.1.Множественные переломы ребер224411319,12.Травма лёгкого1100131,83.Травма сердца0000113,44.Травма аорты01010222,25.Травма сосудов брыжейкикишечника0000000,06.Травма селезенки00200210,07.Травма печени0000000,08.Травма поджелудочной железы11000233,39.Травма желудка0000000,010.Травма кишечника тонкого0000112,611.Травма ободочной кишки1000129,112.Травма прямой кишки0000000,013.Травма несколькихвнутрибрюшных органов1000014,014.Травма почки00100111,115.Травма мочевого пузыря0000000,0Сводные данные о нераспознанных непосредственных причинах смертиотражены в таблице 92.151Таблица 92Нераспознанные непосредственные причины смерти в рубрике «осложненияосновного заболевания» заключительного клинического диагнозаNon\nНераспознанныенепосредственныепричины смерти2014год2015год2016год2017год2018годАбс.Абс.Абс.Абс.Абс.Всего%1.Перитонит10101310,72.Хроническаясердечнаянедостаточность01110310,73.Бронхопневмония10211517,901101310,711211621,40001013,64.5.6.ГемотампонадаперикардаГеморрагическийшокОтек головногомозга7.Пневмоторакс11010310,78.Жировая эмболиясосудов лёгких иголовного мозга1000127,19.Кахексия1100027,1Как следует из таблицы 92, при сопоставлении заключительногоклинического и судебно-медицинского диагнозов по рубрике «осложненияосновного заболевания» среди недиагностированых смертельных осложненийзначимое место занимали геморрагический шок (21,4%) и бронхопневмония(17,9%).Присопоставлениизаключительныхклиническихдиагнозовспервоначальной причиной смерти от травмы грудной клетки и живота, и судебномедицинских диагнозов по рубрике «сопутствующее заболевание» расхождениедиагнозов установлено в 11,4% случаев.
(табл. 93).152Таблица 93Сопоставление заключительных клинических диагнозов с первоначальнойпричиной смерти от травмы грудной клетки и живота и судебно-медицинскихдиагнозов по рубрике «сопутствующее заболевание»Non\nДиагнозы спервоначальнойпричиной смерти оттравмы груднойклетки и животаРасхождение диагнозов по рубрике «сопутствующеезаболевание»20142015201620172018Всего%годгодгодгодгодАбс.Абс.Абс.Абс.Абс.%1.Множественныепереломы ребер747632739,72.Травма лёгкого1100242,53.Травма сердца12000310,34.Травма аорты00010111,15.Травма сосудовбрыжейкикишечника11001313,06.Травма селезенки0021148,07.Травма печени0100124,68.Травмаподжелудочнойжелезы10100233,39.Травма желудка0000000,00001012,61000129,10000000,012001416,010.11.12.13.Травма кишечникатонкогоТравма ободочнойкишкиТравма прямойкишкиТравма несколькихвнутрибрюшныхорганов14.Травма почки00100111,115.Травма мочевогопузыря0000000,0153Сводные данные о количестве несовпадений клинического и судебномедицинского диагнозов в рубрике «сопутствующее заболевание» отражены втаблице 94.Таблица 94Нераспознанныенозологическиеединицыврубрике«сопутствующеезаболевание»Non\nНераспознанныесопутствующиезаболевания2014годАбс.2015годАбс.2016годАбс.2017годАбс.2018годАбс.Всего%1.Кровоподтеки,ссадины, раны897553462,92.Новообразование2012059,31011147,41110147,41110259,30001123,73.4.5.6.Цирроз печениалкогольныйПостинфарктныйкардиосклерозОчаговаябронхопневмонияХроническийкалькулезныйхолециститВ заключительном клиническом диагнозе в рубрике «сопутствующеезаболевание» наиболее часто не нашли своё отражение имеющиеся у пациентовповреждения кожных покровов (62,9%), а также не диагностированные при жизниновообразования (9,3%) и алкогольный цирроз печени (7,4%).Из 57 случаев расхождения заключительного клинического и судебномедицинского диагнозов по рубрике «основное заболевание» объективныепричины неверной диагностики первоначальной причины смерти составили 56,1%(табл.95).
В структуре объективных причин ошибочного определения основногозаболевания наиболее часто выступала трудность диагностики (46,9%) икратковременность пребывания (28,1%).154Таблица 95Объективные причины расхождения заключительного клинического и судебномедицинского диагнозов по рубрике «основное заболевание»Диагнозы с первоначальной причинойсмерти от травмы грудной клетки и животаТяжесть состоянияТрудность диагностикиКратковременностьпребыванияСокрытие больным важнойинформации1.Множественные переломы ребер14402.Травма лёгкого12103.Травма сердца01004.Травма аорты01105.Травма сосудов брыжейки кишечника00006.Травма селезенки02107.Травма печени10008.Травма поджелудочной железы21009.Травма желудка000010.Травма кишечника тонкого110011.Травма ободочной кишки021012.Травма прямой кишки000013.Травма нескольких внутрибрюшныхорганов101014.Травма почки100015.Травма мочевого пузыря01008(25,0)15(46,9)9(28,1)0(0,0)Абс., (%)Абс., (%)Non\n9(37,5)4 (57,1)1(100,0)2(100,0)0(0,0)3(100,0)1(50,0)3(100,0)0(0,0)2(50,0)3(100,0)0(0,0)2(50,0)1(100,0)1(100,0)32(56,1)155Сводные данные о количестве субъективных причин расхождениязаключительного клинического и судебно-медицинского диагнозов приведены втаблице 96.
В структуре субъективных ошибок в определении основногозаболевания преобладающее значение занимали причины, обусловленныеневерным оформлением заключительного кинического диагноза (76,0%).Таблица 96Субъективные причины расхождения заключительного клинического и судебномедицинского диагнозов по рубрике «основное заболевание»Недоучет анамнестических данныхНепроведение лабораторных иинструментальных методов исследованияНеправильная оценка результатов лабораторныхи инструментальных методов исследованияНепроведение консультаций врачей-специалистовПереоценка консультации врача-специалистаНеправильное оформление и построениедиагноза1.Множественныепереломы ребер1011000122.Травма лёгкого000000033.Травма сердца000000004.Травма аорты000000005.Травма сосудовбрыжейки кишечника100000016.Травма селезенки000000007.Травма печени000000018.Травмаподжелудочнойжелезы00000000Абс., (%)Недоучет клинических данныхДиагнозы спервоначальнойпричиной смерти оттравмы груднойклетки и животаНедостаточное обследованиеNon\n15(62,5)3(42,9)0(0,0)0(0,0)2(100,0)0(0,0)1(50,0)0(0,0)1569.Травма желудка00000000200000000000000012.
Травма прямой кишки00000000Травма нескольких13. внутрибрюшныхорганов0000000214. Травма почки0000000000000000Травма кишечникатонкогоТравма ободочной11.кишки10.15.Травма мочевогопузыря401100019(16,0) (0,0) (40,0) (40,0) (0,0) (0,0) (0,0) (76,0)Абс., (%)0(0,0)2(50,0)0(0,0)0(0,0)2(50,0)0(0,0)0(0,0)25(43,9)Таким образом, в группе заключительных клинических диагнозов спервоначальными причинами смерти от травмы грудной клетки и живота доляневерно рубрифицированных диагнозов составила 23,7%, а доля ненозологичныхи неполных диагнозов – 18,3%;- конструкция диагнозов в 12,3% случаев не соответствовала критериюэтиопатогенитичности диагноза;- расхождение заключительных клинических диагнозов с первоначальнымипричинами смерти от травмы грудной клетки и живота и судебно-медицинскихдиагнозов по рубрике «основное заболевание» установлено в 12,0% случаях;-средипричиношибочнойдиагностикиосновногозаболеваниястатистически преобладают объективные причины расхождения диагнозов;- практически все субъективные причины диагностических ошибок вопределении основного заболевания обусловлены неверным оформлениемзаключительного кинического диагноза [96].5.2.
Установление влияния неверного клинического диагноза нанаступление летального исходаПри изучении структуры заключительных клинических диагнозов спервоначальными причинами смерти от травмы головы, отравлений веществами157химической этиологии, травмы грудной клетки и живота установлены факторы,влияющие на расхождение диагнозов по рубрике «основное заболевание» (табл.97).Таблица 97Частоты несовпадений диагнозов по рубрике «основное заболевание» в случаяхневерногоформулирования клинического диагноза и отношение рисковнесовпадения диагнозовСовпадение по основномузаболеванию, n = 4946, абс.Критерии оценкиЕстьНетДа, абс.(%) 3088 (83,5%)612 (16,5%)Диагноз структурныйНет, абс.(%)Диагноз нозологичныйи полныйДиагнозэтиопатогенетический860 (69%)Да, абс.(%) 3179 (83,9%)Да, абс.(%) 3529 (85,2%)612 (14,8%)Нет, абс.(%)419 (52%)386 (48%)Да, абс.(%)3948 (100%)0 (0%)Диагноз достоверный<0,0012,07(1,86; 2,31)<0,0013,24(2,92; 3,59)<0,001–*<0,0017,1(6,61; 7,63)647 (14,1%)Диагноз своевременный0 (0%)1,87(1,68; 2,09)998 (100%)Да, абс.(%) 3948 (85,9%)Нет, абс.(%)<0,001612 (16,1%)386 (33,4%)0 (0%)Отношениерисков(95% ДИ)386 (31%)Нет, абс.(%) 769 (66,6%)Нет, абс.(%)Значениеp351 (100%)* из-за нулевых значений в полях таблицы сопряжённости, вычисление относительного рисканевозможно.Расчеты показали, что все варианты неверной формулировки клиническогодиагноза повышают риск расхождения диагнозов по рубрике «основноезаболевание».
Наиболее значимым фактором, влияющим на расхождениедиагнозов,являетсянесоответствиеклиническогодиагнозакритериямдостоверности, этиопатогенетичности и своевременности. Несоблюдение этих158критериев увеличивало риск расхождения диагнозов в ∞ (стремится кбесконечности), 3,24 (2,92; 3,59) и 7,1 (6,61; 7,63) раз, соответственно.Проведеносопоставлениечастотрасхождениязаключительногоклинического и судебно-медицинского диагнозов по различным рубрикам взависимости от принадлежности первоначальной причины смерти к конкретномувиду смерти от внешнего воздействия (табл. 98).Таблица 98Сравнение частот расхождения заключительного клинического и судебномедицинского диагнозов по различным рубрикам в зависимости от первоначальнойпричины смертиФакт расхождения диагнозов,абс. (%)НетЗначение рЕстьЗначения р,попарныесравненияРасхождения диагнозов по рубрике «основное заболевание»Травмы головы (А)2747 (83,3%)549 (16,7%)Отравления (Б)785 (66,7%)392 (33,3%)Травмы грудной клетки иживота (В)416 (87,9%)57 (12,1%)А-Б: <0,001<0,001Б-В: <0,001А-В: 0,03Расхождения диагнозов по рубрике «осложнения основного заболевания»Травмы головы (А)3038 (92,2%)258 (7,8%)Отравления (Б)1005 (85,4%)172 (14,6%)Травмы грудной клетки иживота (В)445 (94,1%)28 (5,9%)А-Б: <0,001<0,001Б-В: <0,001А-В: 0,490Расхождения диагнозов по рубрике «сопутствующее заболевание»Травмы головы (А)2928 (88,8%)368 (11,2%)Отравления (Б)988 (83,9%)189 (16,1%)Травмы грудной клетки иживота (В)419 (88,6%)54 (11,4%)А-Б: <0,001<0,001Б-В: 0,052А-В: 1,0159Установлено, что наиболее часто расхождение диагнозов во всех рубрикахнаблюдалось при отравлениях веществами химической этиологии.
Меньше всегонесовпадения диагнозов наблюдались при травме грудной клетки и живота содинаковой частотой во всех рубриках диагноза.При сравнении причин расхождения заключительного клинического исудебно-медицинскогодиагнозов порубрике«основноезаболевание»взависимости от принадлежности первоначальной причины смерти в клиническомдиагнозе к конкретному виду смерти от внешнего воздействия установлено, чтопри травмах головы преобладали субъективные причины расхождений диагнозов(77,0%) в то время, как при отравлениях и травмах грудной клетки и животапреобладали объективные причины – 55,4% и 56,1%, соответственно (рис. 3).Рисунок 3.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
