Диссертация (1173215), страница 16
Текст из файла (страница 16)
Несоответствие клиническихдиагнозов этим критериям увеличивало риск расхождения диагнозов в ∞(стремится к бесконечности), 4,97 (4,39; 5,65) и 4,08 (3,71; 4,49) раз,соответственно.Проведеносопоставлениечастотрасхождениязаключительногоклинического и судебно-медицинского диагнозов по различным рубрикам взависимости от принадлежности первоначальной причины смерти к классузаболевания (табл. 51).Таблица 51Сравнение частот расхождения заключительного клинического и судебномедицинскогодиагнозовпоразличнымрубрикамвзависимостиотпринадлежности первоначальной причины смерти к классу заболеванияФакт расхождения диагнозов,Значения р,абс. (%)Класс заболеванияЗначение рпопарныесравненияНетЕстьРасхождения диагнозов по рубрике «основное заболевание»Болезни системы764 (70,4%)321 (29,6%)кровообращенияБолезни органов97 (61,8%)60 (38,2%)0,091дыханияБолезни органов122 (68,5%)56 (31,5%)пищеваренияРасхождения диагнозов по рубрике «осложнения основного заболевания»Болезни системы910 (83,9%)175 (16,1%)кровообращенияБолезни органов133 (84,7%)24 (15,3%)0,984дыханияБолезни органов150 (84,3%)28 (15,7%)пищеваренияРасхождения диагнозов по рубрике «сопутствующее заболевание»Болезни системы824 (75,9%)261 (24,1%)кровообращения (А)А - Б: 0,83Болезни органов113 (72,0%)44 (28,0%)<0,001Б - В: 0,112дыхания (Б)А - В: < 0,001Болезни органов108 (60,7%)70 (39,3%)пищеварения (В)102Установлено, что наиболее часто расхождение диагнозов по рубрике«основное заболевание» наблюдалось при болезнях органов дыхания (38,2%).Несовпадения по рубрике «осложнения» наблюдались с одинаковой частотой призаболеваниях разных классов.
По рубрике «сопутствующее заболевание»расхождения чаще всего наблюдали для болезней органов пищеварения (39,3%).При сравнении причин расхождения заключительного клинического исудебно-медицинскогодиагнозовпорубрике«основноезаболевание»взависимости от принадлежности первоначальной причины смерти к классузаболевания установлено, что для болезней органов пищеварения наблюдалосьпреобладание субъективных причин расхождений диагнозов (58,9%), в то времякак для болезней системы кровообращения и болезней органов дыханияпреобладали объективные причины 53,3% и 55%, соответственно (рис. 2)Рисунок 2.
Анализ соотношения объективных и субъективных причинрасхождения диагнозов в зависимости от класса заболеванияРазличия в соотношениях субъективных и объективных причин междуклассами заболевания было статистически незначимым (p=0,210) в силуособенностей использованного статистического критерия (табл. 52).103Таблица 52Сравнениечастотобъективныхисубъективныхпричинрасхождениязаключительного клинического и судебно-медицинского диагнозов по рубрике«основное заболевание» в зависимости от принадлежности первоначальнойпричины смерти к классу заболеванияКласс заболеванияПричины расхождения диагнозов по рубрике«основное заболевание», n=437, абс.СубъективныеОбъективные причины,причины, абс.
(%)абс. (%)Болезни системыкровообращенияБолезни органов дыханияБолезни органовпищеварения150 (46,7%)171 (53,3%)27 (45%)33 (55%)33 (58,9%)23 (41,1%)Значение р0,210Для установления влияния неверного клинического диагноза на наступлениелетального исхода проведено вычисление частоты встречаемости конкретнойсубъективной причины в случаях ошибочного определения основного заболеванияи смертельного осложнения (табл. 53).Таблица 53Частоты субъективных причин расхождения диагнозов по рубрикам «основноезаболевание» и «осложнение основного заболевания», имеющие значение внаступлении летального исходаРубрика диагнозаОсновноезаболевание,абс.= 210 (100%)Осложненияосновногозаболевания,абс.= 145 (100%)Недостаточное обследование48 (22,9%)34 (23,4%)Недоучет клинических данных19 (9,0%)50 (34,5%)Недоучет анамнестических данных8 (3,8%)2 (1,4%)Непроведение лабораторных и инструментальныхметодов исследования5 (2,4%)26 (17,9%)Субъективные причины расхождения диагнозов104Неправильная оценка результатов лабораторных иинструментальных методов исследования8 (3,8%)11 (7,6%)Непроведение консультаций врачей-специалистов4 (1,9%)0 (0%)Переоценка консультации врача-специалиста5 (2,4%)0 (0%)113 (53,8%)22 (15,2%)Неправильное оформление и построение диагнозаПроведённые расчёты показывают, что из множества субъективных причиношибочного определения основного заболевания и смертельного осложнения,наибольше значение на выбор неадекватного лечения и формирование летальногоисхода имеют причины расхождения диагнозов, обусловленные недостаточнымобследованием больного и недоучетом клинических данных.
Неправильноеоформление и построение диагноза, как причина расхождения диагнозов, сама посебе не может влиять на наступление летального исхода.Выводы по главе 4:1.Сопоставлениезаключительныхклиническихдиагнозовспервоначальными причинами смерти от заболеваний со структурой судебномедицинских диагнозов показало, что клинические диагнозы не в полной мереотвечают критериям полноты и правильности заполнения рубрик, нозологическаяпринадлежность в формулировках диагноза оформляется без соблюдениярекомендацийМинздраваРоссии,имеютсянарушениявлогическойпоследовательности причинно-следственных связей патогенеза заболеваний.2.Долярасхождениязаключительногоклиническогоисудебно-медицинского диагнозов в рубрике «основное заболевание» по отдельным классамзаболеваний составляет от 29,6% до 38,2%.3. Среди причин расхождения заключительного клинического и судебномедицинского диагнозов статистически достоверно преобладают объективныепричины.
Наибольший удельный вес среди субъективных причин расхождениядиагнозов по основному заболеванию приходится на неправильное оформлениезаключительного клинического диагноза (51, 5% - 59,3%).1054. В группе заключительных клинических диагнозов с первоначальнымипричинами смерти от заболеваний неверный клинический диагноз имел значение внаступлении летального исхода только в тех случаях, когда ошибочнаядиагностика была обусловлена недостаточным обследованием больного инедоучетом клинических данных, что не позволило определить основноезаболеваниемероприятия.исмертельноеосложнение,провестиадекватныелечебные106ГЛАВА 5. СОПОСТАВЛЕНИЕ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОГОКЛИНИЧЕСКОГО И СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОГО ДИАГНОЗОВ ВСЛУЧАЯХ СМЕРТИ ОТ ТРАВМ И ОТРАВЛЕНИЙ5.1.
Анализ по отдельным видам смерти от внешних причинВ соответствии с разработанной методикой сопоставления заключительногоклинического и судебно-медицинского диагнозов для проведения анализа по видамсмерти от внешних причин использованы данные ГБУЗ МО «Бюро СМЭ» за периодвремени 2014-2018 годов. Из 6366 летальных исходов в стационарах медицинскихорганизаций в изучаемом периоде времени отобраны 4946 случаев с клиническимидиагнозами трех конкретных видов смерти от внешних причин. Для анализасформированы 3 самостоятельные группы:- группа умерших, направленных на судебно-медицинское исследование спервоначальной причиной смерти от травмы головы, содержащая 3296заключительных клинических и судебно-медицинских диагнозов;- группа умерших, направленных на судебно-медицинское исследование спервоначальнойпричинойсмертиототравлений,содержащая1177заключительных клинических и судебно-медицинских диагнозов;- группа умерших, направленных на судебно-медицинское исследование спервоначальной причиной смерти от травмы грудной клетки и живота, содержащая473 заключительных клинических и судебно-медицинских диагнозов.В группу включения вошли все рубрифицированные заключительныеклинические диагнозы с первоначальной причиной смерти, соответствующейконкретному виду смерти от внешних воздействий.
Группу невключениясоставили нерубрифицированные заключительные клинические диагнозы. Вкладкаждой группы диагнозов с первоначальными причинами смерти от травм иотравлений в сформированную для анализа базу представлен в таблице 54.107Таблица 54Число смертельных исходов с заключительными клиническими диагнозами спервоначальной причиной смерти от внешних воздействий, направленных насудебно-медицинское исследование в 2014-2018 годах (n=4946, абс.)Соответствие клинических диагнозов причинам смерти от внешнихвоздействийАбс.числоУд.вес,%Диагнозы с первоначальной причиной смерти от травмы головы329666,6Диагнозы с первоначальной причиной смерти от отравлениявеществами химической этиологииДиагнозы с первоначальной причиной смерти от травмы груднойклетки и живота117723,84739,6%4946100,0Non\n1.2.3.ИтогоПо рангу заключительные клинические диагнозы с первоначальнойпричиной смерти, соответствующей конкретному виду смерти от внешнихвоздействий, распределились следующим образом:- диагнозы с первоначальной причиной смерти от травмы головы – 3296случаев (66,6%);- диагнозы с первоначальной причиной смерти от отравления веществамихимической этиологии – 1177 случаев (23,8%);- диагнозы с первоначальной причиной смерти от травмы грудной клетки иживота – 473 случаев (9,6%).5.1.1 Анализ блока данных, содержащий заключительные клиническиедиагнозы с первоначальной причиной смерти от травмы головыИз общего числа клинических диагнозов с первоначальной причиной смертиот травмы головы для анализа выбраны следующие виды диагнозов, сочетающие всебе нозологические единицы, представленные в таблице 55.108Таблица 55Заключительные клинические диагнозы с первоначальной причиной смерти оттравмы головы, направленные на судебно-медицинское исследование в 2014-2018годах (n=3296, абс.)Non\n1.2.3.4.5.6.Диагнозы спервоначальнойпричиной смерти оттравмы головыПерелом костейчерепа, эпидуральнаягематома, ушибголовного мозгаПерелом костейчерепа, ушибголовного мозга,субдуральнаягематомаПерелом костейчерепа, ушибголовного мозгаУшиб головного мозгаУшиб головного мозга,субдуральнаягематомаСубдуральнаягематома2014Абс.2015Абс.Годы2016Абс.2017Абс.2018Абс.Всего%39333021421655,08078875713543713,3326294207192138115735,114714017915813475823,01111341159916061918,820344533281604,8Из 3296 заключительных клинических диагнозов с первоначальнойпричиной смерти от травмы головы, направленных на судебно-медицинскоеисследование, в порядке убывания следуют:- на первом месте (35,1%) стоят заключительные клинические диагнозы спервоначальной причиной смерти от перелома костей черепа с ушибом головногомозга;- на втором месте (23,0%) – заключительные клинические диагнозы спервоначальной причиной смерти от ушиба головного мозга;- на третьем месте (18,8%) – заключительные клинические диагнозы спервоначальной причиной смерти от ушиба головного мозга с субдуральнойгематомой;109- на четвертом месте (13,3%) – заключительные клинические диагнозы спервоначальной причиной смерти от перелома костей черепа с ушибом головногомозга и субдуральной гематомой;- на пятом месте (5,0%) – заключительные клинические диагнозы спервоначальной причиной смерти от перелома костей черепа с ушибом головногомозга и эпидуральной гематомой;- на шестом месте (4,8%) – заключительные клинические диагнозы спервоначальной причиной смерти от субдуральной гематомы;Такимобразом,средизаключительныхклиническихдиагнозовспервоначальной причиной смерти от травмы головы, направленных на судебномедицинскоеисследование,значительнымколичествомпредставленыклинические диагнозы с причиной смерти от тяжелых черепно-мозговых травм спереломом костей черепа, ушибом головного мозга в сочетании или безтравматического кровоизлияния под твердой мозговой оболочкой.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
