Диссертация (1173211), страница 31
Текст из файла (страница 31)
Соотношение морфологических изменений с уровнемпротивовирусных антител у больных с немышечноинвазивным ракоммочевого пузыря.Морфологические измененияНаличиепериваскулярнойПоказатели уровня противовирусных антителлимфоиднойинфильтрацииAнти-ЦМВ IgG: выявлена точка «cut off» = 400ед/мл. Относительный риск ОР(RR)=1,09, 95% д.и.(0,67-1,76),р=0,7,чувствительность61,1%,специфичность 43,7%.Наличие лимфоцитов в опухолиАнти- ВЭБ Ig-EBNA: выявлена точка «cut off» =275 ед/мл . Относительный риск ОР(RR)=1,56, 95%д.и. (0,69-3,51), р= 0,186, чувствительность 78,13%,специфичность 50%.Наличие очаговой гиперплазии лимфоцитов, вАнти-ВЭБ IgG-VCA: выявлена точка «cut off» =том числе в виде фолликулов583 ед/мл.
Относительный риск ОР(RR) = 1,20,95% д.и. (0,89-1,62), р=0,21, чувствительность78,95%, специфичность 34,38%).Наличие койлоцитозаАнти-ВЭБ IgG-VCA: выявлена точка «cut off» =256 ед/мл. Относительный риск ОР(RR) =1,20, 95%д.и. (0,89-1,62), р=0,25, чувствительность 52,27%,специфичность 61,54%. Анти-ВЭБ Ig G-EBNA:выявленаточка«cutoff»=254,5ед/мл.Относительный риск ОР(RR) = 1,82, 95% д.и. (1,182,81),р=0,39,чувствительность74,7%,специфичность 37,5%.Деструкция поверхности клеток опухолиAнти-ЦМВ IgG: выявлена точка «cut off» = 670ед/млНаличие внутриядерных включенийАнти -ВЭБ IgG-EBNA: выявлена точка «cut off» =180 ед/мл.Относительный риск ОР(RR) =1,29,95% д.и.
(0,91-1,83), р=0,15, чувствительность73,5%, специфичность 42,86%.Анти-ЦМВ IgG:выявлена точка «cut off» = 400 ед/мл (ОР(RR) 1,09,р=0,7, чувствительность 61,1%, специфичность43,75% и ОР(RR) 1,29, р= 0,68.С целью прогнозирования наличия каплевидного типа инвазииопухолевого роста на основании уровня анти-ВПГ 1 и 2 типов IgG, мыполучили модель хорошего качества. Выявлена точка «cut off» = 19,5 ед/мл,рисунок 63.196Модель хорошего качества дляуровня анти-ВПГ 1 и 2 типов IgGплощадьподкривой(AUC=0,615±0,087), точка «cutoff» = 19,5 ед/мл. Относительныйриск ОР(RR) =1,55, 95% д.и.(1,02-2,36),р=0,04,чувствительность80%,специфичность 48,48%Рис.
63. ROC- анализ прогноза наличия каплевидного типа инвазии наосновании показателя уровня анти-ВПГ 1 и 2 типов IgG.С целью оценки каплевидного типа инвазии на основании показателяанти-ВЭБ IgG-EBNA получена модель хорошего качества, выявлена точка«cut off» = 157 ед/мл ( Рис.64).Модель хорошего качества площадь под кривой (AUC=0,625±0,096), точка «cut off» = 157ед/мл . Относительный рискОР(RR) =2,20, 95% д.и.
(1,10-4,40),р= 0,03, чувствительность 60%,специфичность 72,7% .Рис. 64. ROC - анализ прогноза наличия каплевидного типа инвазии наосновании показателя уровня анти-ВЭБ IgG-EBNA.197По нашим данным, напряженность лимфоцитарно-плазмоцитарногозвена и цитопатических изменений как в опухолевой ткани, так и в строме,являются факторами неблагоприятного прогноза течения рака мочевогопузыря и наличия у этой категории больных вирус-ассоциированнногоопухолевого процесса. Такого же мнения придерживается Fukayama M.
исоавт. в отношении ВЭБ-положительного рака желудка. [141]. Данныеизменения коррелируют со стадией процесса, степенью анаплазии и уровнемпротивовирусныхрецидивнымантител,характеромналичиемопухоли.вирусовНамивопухолевойустановленытеткани,уровнипротивогерпетических антител, при которых только появляются этиморфологические изменения. Возрастание уровня противовирусных антители наличие вышеуказанных морфологических изменений могут служитьфакторами неблагоприятного прогноза опухолевого роста, а также указыватьнанеобходимостьпроведенияпротивовируснойтерапиивпослеоперационном периоде, поскольку она будет в данном случае являтьсяэтиологически и патогенетически оправданной.5.4.
Прогрессирование и рецидивирование немышечноинвазивного ракамочевого пузыря (НМРМП) в зависимости от морфологическихизмененийлимфоцитарно-плазмоцитарногоинфильтрата,воспалительного инфильтрата и цитопатических изменений.Результатымногихисследований,посвященныхизучениюклинических прогностических факторов, не всегда сопоставимы, однако,выявлен ряд показателей, которые бесспорно свидетельствуют о прогнозезаболевания [142]. Большинство, от 66 до 85%, впервые выявленныхопухолей МП относятся к немышечноинвазивным [3]. Немышечноинвазивный РМП характеризуют частое рецидивирование и нередкопрогрессирование в инвазивный рак [16].
Неинвазивный папиллярный198уротелиальный рак низкой степени анаплазии прогрессирует до инвазивногоменее чем в 5% случаев, однако, рецидивы развиваются у 48-71%. Принеинвазивномпапиллярномракевысокойстепенианаплазиирискпрогрессирования повышается, по разным данным, от 15 до 40%. Кроме того,эти опухоли имеют высокий риск ассоциации с инвазивным раком на моментустановления диагноза [143]. При прогрессировании НМРМП 3 - летняявыживаемость не превышает 37%, а при первичном инвазивном раке этотпоказатель выше почти в 2 раза - 67%.Для индивидуального прогнозирования ближайшего и отдаленногориска рецидива и прогрессирования РМП группа по лечению ракамочеполовой системы EORTC разработала шкалы и таблицы рисков.Балльная шкала оценки основана на шести наиболее важных клинических ипатологическихфакторах:количествоопухолей,диаметропухоли,предыдущая частота рецидивов в год, стадия заболевания Ta (Т1), наличиесопутствующей карциномы in situ, степень злокачественности.
Рассчитанывероятность рецидива и прогрессирования заболевания в соответствии собщей суммой баллов [3].Согласно рекомендациям Европейской и Российской ассоциацииурологов и онкологов, мы провели расчет баллов рецидивирования ипрогрессирования у пациентов с немышечноинвазивным раком мочевогопузыря. Так, средний балл рецидивирования составил 4,9±3,0 (вероятностьрецидива в течение года 38%, 5 лет - 62%), прогрессирования – 8,4±3,5(вероятность прогрессирования 5% в течение года, 5 лет - 17%). Мы неполучили статистически значимых отличий у пациентов с наличием илиотсутствиемвирусныхДНКвопухолевойткани:среднийбаллрецидивирования - 4,6±2.5 vs.
5,1±3,2, прогрессирования - 8,1±3,6 vs. 8,5±3,5.Согласно рекомендациям оценки вероятности рецидива и прогрессиизаболевания, наши пациенты относились в большей степени к высокомуриску возникновения рецидива, чем по прогрессии заболевания.199Мы проанализировали морфологические изменения в зависимости отполученных нами баллов.Мы проанализировали изменения баллов прогрессии заболевания нетолько в зависимости от наличия лимфоцитов в ткани опухоли, но и степениLeast Squares Means (some means not estimable)Current effect: F(3, 25)=,33977, p=,79674Effective hypothesis decompositionVertical bars denote 0,95 confidence intervalsдифференцировки опухоли. Рис. 65.25биоптаты прогрессированиеРиск прогрессии (баллы)2015105G10-50123ЛФ в опухолиЛимфоциты в тканиопухоли (баллы)G (повт) 0 и 1, 2, 31G2G (повт) 0 и 1, 2, 32G3G (повт) 0 и 1, 2, 33Рис.
65. Зависимость прогрессии заболевания (в баллах) от количествалимфоцитов в опухоли (в баллах) и степени дифференцировки опухоли.Как показано на рис.65, при снижении дифференцировки опухолинаблюдается более значимое повышение баллов прогрессии по мереувеличения количества лимфоцитов в опухолевой ткани.При наличии периваскулярной лимфоидной инфильтрации мы видимрезкое увеличение баллов прогрессии только при ее появлении в биоптате,т.е. при слабой степени выраженности (Рис. 66).периваскулярная ЛФ-Инфильтрация; LS MeansCurrent effect: F(3, 42)=1,0338, p=,38744Effective hypothesis decompositionVertical bars denote 0,95 confidence intervals20013Риск прогрессии(баллы)биоптаты прогрессирование1211109876540123Периваскуляраялимфоиднаяинфильтрация (баллы)периваскулярнаяЛФ-ИнфильтрацияРис.66.
Зависимость прогрессии заболевания (в баллах) от степенивыраженности периваскулярной лимфоидной инфильтрации (в баллах).Мы видим, что появление перивасуклярной лимфоидной инфильтрацииот 0 балла до 1 балла повышает риск прогрессии практически на 3 балла. Понашим данным, получена корреляция между наличием периваскулярнойинфильтрации и наличием в опухолевой ткани ДНК ВЭБ и, в меньшестепени, наличием ДНК ЦМВ.Повышение степени выраженности очаговой гиперплазии лимфоиднойткани также связано с увеличением баллов прогрессии (рис. 67)очаговая гиперплазия лимфоцитов (в т.ч. В виде фолликулов); LS MeansCurrent effect: F(3, 30)=,53772, p=,66007Effective hypothesis decomposition201Vertical bars denote 0,95 confidence intervals161514прогрессированиеРиск прогрессии (баллы)131211109876540123Очаговаягиперплазиялимфоцитов,в томчисле в виде фолликулов (баллы)очаговаягиперплазия лимфоцитов(в т.ч.
В видефолликулов)Рис.67. Зависимость прогрессии заболевания (в баллах) от степенивыраженности очаговой гиперплазии лимфоцитов, в том числе, в видефолликулов (в баллах)Повышение выраженности очаговой гиперплазии лимфоцитов, в томчисле, в виде фоликулов (от 0 до 3 баллов) также повышает рискпрогрессирования примерно на 2,5 балла. В нашем исследовании наличиеДНК ЦМВ в ткани опухоли коррелировало со степенью выраженностиочаговой гиперплазии лимфоцитов.При анализе степени выраженности койлоцитоза более высокий баллпрогрессии имел место при умеренной и слабой степени койлоцитоза (рис.68),вотличиеинфильтрата.отсоставляющихлимфоцитарно-плазмоцитарногокойлоцитоз; LS MeansCurrent effect: F(3, 30)=,44666, p=,72146Effective hypothesis decompositionVertical bars denote 0,95 confidence intervals202131211Риск прогрессии (баллы)прогрессирование109876543210123койлоцитозКойлоцитоз (баллы)Рис.68.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
