Диссертация (1173211), страница 25
Текст из файла (страница 25)
Лимфогенное метастазирование выявлено в 18138случаях. Наибольшую группу больных составили пациенты с опухолевымпроцессом с высокой степенью атипии (62,5%).По гистологическому типу только у четырех пациентов имел местоплоскоклеточный ороговевающий (в 2 случаях) и неороговевающий (в 2случаях) рак, у остальных выявлена уротелиальная карцинома.Этим пациентам была произведена качественная и количественнаяоценка лейкоцитарного, лимфоцитарного инфильтрата, цитопатическихизменений.Прогностическая значимость инфильтрации лимфоцитами опухолевойткани подтверждена многими исследователями при злокачественныхопухолях различной локализации.
Степень инфильтрации опухолевой тканиопределяет склонность опухолей мочевого пузыря к рецидивам и прогрессии[117, 118]. Согласно теории иммунного редактирования, инфильтрацияопухоли лимфоцитами является отражением тумор-зависимого иммунногоответа [119]. В то же время, подобный эффект далеко не всегда являетсядостаточным для подавления роста опухоли, что связывают с различнымимеханизмами, позволяющими опухоли ускользать от влияния локальногоиммунитета. Инфильтрация опухоли мочевого пузыря Т-лимфоцитами,активированными in vivo, является проявлением иммунного ответа противопухолевых клеток [120]. В то же время преимущественное их расположениев строме опухоли, возможно, предполагает недостаточность иммуннойфункции [121].
В ряде исследований было показано, что степеньинфильтрации различными клонами лимфоцитов в разных участкахопухолевой ткани и стромы крайне неоднородна, преобладание одних видовлимфоцитов в эпителии опухоли существенно отличается от лимфоиднойинфильтрации ее же стромального компонента [120], а инфильтрациястромальногокомпонентаопухолиопределённымилимфоцитамиспоявлением характерных лимфатических фолликулов является элементомпроявления хронического интерстициального воспаления.139Состояниелимфоцитарно-плазмоцитарногоинфильтратанамиоценивалось по следующим параметрам: наличию лимфоцитов в опухоли,наличию лимфоцитов, рассеянных в подлежащей строме, периваскулярнойинфильтрации, очаговой гиперплазии лимфоидной ткани в виде лимфоидныхфолликулов. Выраженная лимфоидная инфильтрация отмечается в большейчасти опухолей и имеет весьма неравномерное распространение (Рис.20).лфлфлфлфЭфПМРис.20.
Очаг высокой пролиферативной активности опухоли, большоеколичестводелящихсяатипичныхклетокссохраненнойчастичнодифференцировкой, с высокой митотической активностью, в т.ч. ипатологическими митозами (ПМ). Между пластами опухоли выраженныйинфильтрат с преобладанием лимфоцитов (лф), и большое количестволимфоцитовмеждуэпителиальнымиопухолевымиклетками.Эф(эозинофил). Окраска- гематоксилин-эозин. Ув.х 40.Так, в опухолях с низкой степенью дифференцировки (G3) отмечаетсянаибольшеечислолимфоцитоввопухолииочаговоелимфоидного инфильтрата в виде фолликулов (рис.
21,22).скопление140фПРфПРРис.21.Фрагментинвазивноговысокодифференцированногопереходноклеточного рака (ПР). В строме опухоли очаговая гиперплазиялимфоидной ткани по типу фолликулов. (ф). Окраска гематоксилин-эозин.Ув.х10Внашемисследованииналичиелимфоиднойинфильтрации,рассеянной в строме, выявлено в 64,2% случаев (Рис.22), лимфоцитов вопухоли - в 70,2% (Рис.22), периваскулярной инфильтрации - в 60,2%,очаговой гиперплазии лимфоцитов, в том числе по типу фолликулов – в48,2% (Рис.23) из изученных биоптатов.Усилениеиммуннойреактивностиорганизматребуетболеепристального дальнейшего изучения. Кроме того, следует отметить высокиепоказатели анти-ЦМВ IgG, анти-ВЭБ IgG-EBNA и анти-ВЭБ IgG-VCA.Распределение составляющих лимфоцитарно-плазмоцитарного инфильтратапо степени выраженности представлено на рисунке 22.14140%3029,72820109,560,90 баллов02822,419,416,425,42524,115,912,910,812,91 балл2 балла3 баллаЛФ рассеянные в стромеЛФ в опухолипериваскулярная ЛФ-Инфильтрацияочаговая гиперплазия лимфоцитов (в т.ч.
В виде фолликулов)Рис. 22. Распределение составляющих лимфоцитарно-плазмоцитарного%инфильтрата по степени выраженности.Как показано на рисунке 22, в случае наличия периваскулярнойинфильтрации, очаговой гиперплазии в виде фолликулов, лимфоцитов,рассеянныхвстроме,преобладалиумереннаяивысокаястепеньвыраженности, низкая и умеренная - для наличия лимфоцитов в опухоли.Цитопатические изменения мы оценивали по наличию койлоцитоза ивнутриядерных включений. Койлоцит принято считать морфологическимкритериемпапилломавирусногопораженияэпителия—клеткупромежуточного или поверхностного слоя многослойного плоского эпителия(МПЭ)сдискариозомиоколоядернойзоной«просветления»,сформированной в результате некроза [122, 123].
Формирование койлоцитовявляетсяотражениемсопровождаемыхклеточнойрепликациейпролиферациивирусногоигенома,дифференцировки,транскрипциейитрансляцией вирусных белков и сборкой вирионов [122-124]. Таким образом,по мнению ряда авторов, более 90% случаев койлоцитоза обусловленоповреждением эпителия вирусами папилломы человека филогенетической142группы α9 и, в первую очередь, ВПЧ высокого канцерогенного риска 16-гогенотипа [125].В нашем исследовании наличие койлоцитоза было выявлено в 62,4%, авнутриядерных включений - в 56,9% случаев всех исследованных биоптатов(рис.23).
Было показано, что даже при отсутствии вируса ВПЧ в опухолевойткани, имели место признаки инфекционного поражения мочевого пузырякак у пациентов с выявленными вирусными ДНК, так и при их отсутствии.лфлфРис.23.ПациентС,65л.,pT1N0M0G3,рецидив.Фрагментпереходноклеточного рака с признаками выраженного койлоцитоза (обилиевнутриклеточных и местами внутриядерных включений (вакуолей) –обозначен стрелками.Лимфоцитарный инфильтрат (лф).Окраскагематоксилин-эозин. Ув.х 40.Распределение койлоцитов и наличия внутриядерных включений постепени выраженности представлено на рисунке 24.143252015%23,722,821,119,41918,513,811,610500 баллов1 баллКойлоцитоз2 балл3 баллаНаличие внутриядерных включенийРис.
24. Распределение составляющих цитопатических изменений по степенивыраженности.Как показано на рисунке 24, наиболее часто встречалась умеренная ивыраженная степень цитопатических изменений (койлоцитоза). При наличиивнутриядерных включений преобладали как низкая, так и высокая степеньвыраженности процесса.Участки некроза и очаги лейкоцитарного инфильтрата часто являютсяпризнаками вторичных изменений в опухолях. Наличие воспалительногоинфильтратапротекающеговопухолевомфоновогополепроцессаможетбыть(хроническийкакследствиецистит–ужеявляетсяпредшественником для развития метапластических и даже диспластическихпроцессов), либо относиться к признакам вторичного воздействия опухоли наслизистую мочевого пузыря (либо воздействие на организм в целом).
В частинашего материала отмечается наличие лейкоцитарного инфильтрата, как встроме опухоли, так и в участках эпителиальной атипии. При этом некрозов вопухолях не наблюдалось. Как известно, все патогенные герпесвирусы вовремя вирусемии воспроизводятся в лейкоцитах крови, что является важнымпатогенетическим фактором в развитии иммунодефицитных состояний [43].144Таким образом, наличие лейкоцитов в очагах опухолевого роста иподлежащей стромы может служить как фактором, сообщающим ореактивности организма, так и звеном патогенеза при вирусном пораженииуротелия.
Наличие выраженной лейкоцитарной инфильтрации у нашихпациентов было выявлено в 60,4%, наличие эозинофилов - в 30,6%биоптатов.На рисунке 25 мы видим инфильтрацию эозинофилами и лейкоцитамив большинстве случаев слабой и умеренной степени.120%10410080606540455034202517900 баллов1 баллНаличие лейкоцитов2 балла3 баллаНаличие эозинофиловРис.
25. Распределение наличия лейкоцитов, эозинофилов в зависимости отстепени выраженности лейкоцитарной и эозинофильной инфильтрации.Деструктивные изменения в опухолях относятся к вторичнымизменениямагрессивностьприатипичномокружающейросте. Учитываясредыпривысокуюопухоляххимическуюмочевогопузыря,деструктивно-некротические процессы имеют важное прогностическоезначение. Данный фактор в сочетании с различной степенью инвазии влияеткак на особенности хирургического вмешательства, так и на скоростьразвитияметастатическогороста.Эрозированиеиизъязвлениекак145опухолевой поверхности, так и окружающих тканей мочевого пузыря,сопровождается, наряду с воспалительными изменениями, выраженнымполнокровием и очаговым ангиоматозом, что в данном случае является ещеболее провокационным в плане ускорения метастатического роста.
Такимобразом, степень деструктивно-некротических процессов и инвазивногороста рака мочевого пузыря должна отражаться в гистологическихзаключениях при описании операционного материала (а, при возможности, ив биопсийном материале). Такой подход обеспечивает возможностьпрогнозирования течения заболевания у конкретного больного, а такжеможет способствовать выбору послеоперационной лечебной тактики.Деструкция поверхности клеток в нашем исследовании выявлена в 36,2%случаев. Распределение пациентов по степени выраженности деструкцииопухолевых клеток представлено на рисунке 26.30%27,220,32015,51000 баллов1 балл2 балла0,43 баллаДеструкция поверхности опухолевой клеткиРис.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
