Диссертация (1155048), страница 24
Текст из файла (страница 24)
Также в анкету включены3 генно-инженерных препарата группы АТХ- L04АВ Ингибиторы факторанекроза опухоли альфа (глава 1) с целью определения осведомленности иотношения врачей к возможности применения данной группы лекарственныхсредств в лечении заболеваний суставов у детей. В анкете представлены данные оЛП из разных ценовых групп.
Таким образом, в анкеты включено 43 препаратадля лечения ЮХА.В экспертизе приняли участие 21 высококвалифицированные врачи –эксперты, специалисты детских МО (26 экспертов амбулаторного звена) г.Белгорода и г.Курска, рекомендованные Департаментом здравоохранения исоциальной защиты населения Белгородской и Курской областей. Возврат анкетсоставил 100%. Учитывая дефицит региональных профильных специалистов детских ревматологов, в анкетировании приняли участие специалисты другихгородов России и ближнего зарубежья (респ. Беларусь). Средний коэффициенткомпетентности экспертов составил 0,85 (СУ) и 0,86 (АУ). В таблице 15представлены показатели коэффициента компетентности каждого врача эксперта.Таблица 15 – Коэффициент компетентности экспертов, учувствовавших вэкспертной оценке ЛП для лечения ЮАN экспертаК копм.N экспертаК копм.СУАПУ10,96910,96920,62820,62830,84630,84640,8240,8250,81950,81960,89760,89770,84570,84580,87580,87590,81990,819100,635100,635110,874110,87413812131415161718192021К комп.ср.∑Ккомп.0,8720,9140,8740,9490,8820,8780,9710,6870,9690,9230,85457117,946Продолжение таблицы 15121314151617181920212223242526К комп.ср.∑Ккомп.0,8720,9140,8740,9490,8820,8780,9710,6870,9690,8710,9670,7680,8950,8180,9230,85622,265Составлены обобщенные портреты врача-эксперта, принявшие участие вэкспертизе ассортимента ЛП.
Установлено, что терапию детей с ювенильнымиартритами в условиях стационара проводит, как правило, врач-педиатр (76%) состажем работы более 20 лет (43%), имеет высшую квалификационную категорию(76,5%), со средним коэффициентом компетентности 0,85, основным аргументомоценки препарата является практический опыт (51,4%), с высокой степеньюзнакомства с предложенным ассортиментом ЛП - 85% (рисунок 48).Стаж работы более 20 лет(43%)Врач - педиатр (76%)Врач, осуществляющийтерапию ЮА в СУАргумент оценкипрактический опыт(51,4%)Высшаяквалификационнаякатегория (76,5%)Коэффициенткомпетентности (0,85)Высокая степень знакомства спредложенным ассортиментом (85%)Рисунок 48 – Профессиональный «портрет» врача – эксперта, осуществляющегофармакотерапию детей с ЮА в стационарных условиях, %Выявлено, что в условиях поликлиники специалист, осуществляющийамбулаторный прием и терапию детей с ЮА – это врач-ревматолог (40%);имеющий стаж работы свыше 20 лет (80%); с высшей квалификационной139категорией (60%); в 100% случаев при экспертизе лекарственных средствруководствовался теоретическими знаниями и практическим опытом; в 20%случаев имеющий ученую степень кандидата медицинских наук.
Среднийкоэффициент компетентности эксперта составил 0,86.На следующем этапе по результатам экспертного анализа для каждого ЛПопределены средневзвешенные оценки с учетом компетентности экспертов.Границы средневзвешенных оценок, с помощью которых осуществленосегментирование ассортимента ЛП по рациональности применения для леченияконкретной нозологии в СУ (аналогичным образом для АУ), определялисьрасчетным путем по формуле Стреджерса путем подбора оптимального числагрупп и величины (шага) интервала.
Полученные данные позволилисегментировать ассортимент на группы высокой, средней и низкой степениважности (группы «V», «E», «N»).Так, в группу «V» для лечения РеА в СУ объединены 20 препаратов, группа«Е» сформирована 28 ЛП и группа «N»- 32 препаратами в диапазонесредневзвешенных оценок от 2 до 0. Подобным образом осуществленаинтерпретация результатов анализа для ЮХА (таблица 16)Таблица 16 – Результаты VEN – экспертизы ассортимента препаратов длялечения ЮА у детей в условиях стационараNКоличествоЛПКоличествоЛПДиапазонсредневзвешенныхоценокДиапазонсредневзвешенныхоценокДиапазонсредневзвешенныхоценокEКоличествоЛПУсловияоказаниялекарственнойпомощиРезультаты экспертного анализаНозологияVENVСтационарныеРеАЮХА2020282132362,00- 1,252,00- 1,381,16-0,471,24-0,610,43-0,000,57-0,00АмбулаторныеЮХА1813412,00-1,570,95-1,561,56-0,00В свою очередь установлены границы оценок ЛП, способствующиесегментации ассортимента ЛП в условиях амбулаторного лечения на группы взависимости от фармакотерапевтической эффективности и рациональностиназначения в условиях поликлиники.140В ходе экспертизы для каждого ЛП определены средневзвешенные оценки.Так, в группу обязательных средств («V») для лечения ЮХА сосредневзвешенной оценкой от 2,0 до 1,57 вошли 18 препаратов (41,9%): КальцийД3 Никомед, Вольтарен, Метотрексат и др.Группу важных («E») сформировали 13 препаратов (32,6%) сосредневзвешенной оценкой от 1,56 до 0,95 и частичной степенью соответствияпотребительским критериям: Фастум гель, Матарен и др.
Остальные препараты,средневзвешенная оценка которых ниже 0,95, отнесены к группе «N» второстепенные средства.В соответствии с разработанным методическим подходом, назаключительном этапе осуществлена статистическая обработка результатов VENэкспертизы ассортимента ЛП для лечения детей с ЮА, проведенной встационарных и амбулаторных условиях.
Так в частности, определенаустойчивость экспертных оценок, выставленных препаратам, исходя изцелесообразности применения для лечения РеА в стационаре, характеризуетсязначением коэффициента конкордации W Кендалла, равным 0,548, (WЮХА0,636), что по шкале Чеддока соответствует наличию заметной корреляционнойсвязи. Аналогичным образом определена устойчивость экспертных оценок ЛПдля лечения ЮХА при амбулаторной экспертизе. Коэффициент конкордации WКендалла равен 0,653, что по шкале Чеддока также соответствует заметнойкорреляционной связи.Статистическая значимость взаимосвязи экспертных оценок между собойопределялась при помощи критерия χ2, значение которого составило χ2РеА 908,517(χ2 ЮХА - 1055,893).
Критерий χ2 оценок при амбулаторной экспертизе ЛП длялечения ЮХА составил 137,144, при числе степеней свободы fЮРА = 48 и fЮХА =42. Результаты соответствуют вероятности безошибочного прогноза более99,99%.При оценке внутренней согласованности проведенной статистическойобработки значение коэффициента ά Кронбаха в стационарных условиях для всеханализируемых нозологий оказалось равным 0,957 – 0,974, в амбулаторныхусловиях данный показатель составил: ά юха= 0,865, что свидетельствует одостаточной надежности анализируемых значений.Также определены групповые средние оценки и дисперсии экспертныхоценок амбулаторной и стационарной экспертиз, которые представлены в таблице19. Различия между группами оценены при помощи однофакторногодисперсионного анализа.
Так, значение факторной дисперсии оценок ЛП длялечения РеА в стационарных условиях MSфакт. составило 12,477 (MSфакт. ЮХА-14113,579), остаточной дисперсии MSост. РеА – 0,038 (MSост. ЮХА- 0,044) . Критерий FФишера равен 328,307 (F ЮХА - 358,051), что соответствует уровнюстатистической значимости различий экспертных оценок между группамиp<0,001. Значение факторной дисперсии оценок ЛП для лечения ЮХА вамбулаторных условиях MSфакт. составило 7,064, остаточной дисперсии MSост.ЮХА- 0,044. Критерий Фишера F ЮХА - равен 159,604, что также соответствуетуровню статистической значимости различий экспертных оценок между группамиp<0,001 (таблица 17).Анализ ассортимента лекарственных препаратов для лечения ЮА насоответствие потребительским критериям в условиях амбулаторного леченияНа следующем этапе проведен анализ соответствия амбулаторногоассортимента препаратов для лечения ЮА потребительским характеристикам.Так, в ходе социологического исследования потребительских предпочтений,изложенного в главе 2, установлен рейтинг критериев выбора препаратов приназначениях детям с заболеваниями суставов в условиях поликлиники:эффективность, на следующей позиции – безопасность ЛП, далее - доступнаяцена и удобная лекарственная форма.Потребительский критерий фармакотерапевтическая эффективностьопределяется в выраженном клиническом и фармакологическом эффекте ЛП,либо комплекса препаратов, действие которых направлено на подавлениевоспалительной и иммунологической активности процесса; устранение болевогосиндрома и воспаления сустава (-ов), скованности в движениях, а также наподдержание функциональной активности детского организма.
Установлено, что25,7% препаратов амбулаторного ассортимента не удовлетворяют данномукритерию.Потребительский критерий безопасность применения подразумеваетназначение врачами препаратов, разрешенных к применению в детском возрасте,а также отсутствие или минимальное количество побочных эффектовиспользуемых ЛП. Рынок ЛП на сегодняшний день насыщен огромнымколичеством препаратов для лечения артритов, в том числе, средствами дляснятия болевого суставного синдрома. Однако, как правило, эти препараты имеют142Таблица 17 – Статистический анализ распределения экспертных оценок лекарственных препаратов в стационарных иамбулаторных условиях по группамЦелесообразностьпримененияСредние экспертные оценки по нозологиямМинимумМаксимумСредняяСУАУСУАУСУАУРеАВысокаяСредняяНизкаяВСЕГО:ЮХА ЮХА1,381 1,3810,714 0,7140,00,00,00,01,40,80,00,0РеАЮХА ЮХА2,0 1,6791,333 0,9930,667 0,2482,00,808РеАГрупповая дисперсия, S2СУАУЮХА 1,773РеАЮХАЮХА2,01,20,61,679 1,64 1,0330,958 1,0 0,3330,242 0,266 1,2650,0390,0370,0380,0380,030,0410,0510,0210,0602,00,753 0,756 1,2650,3530,3810,378143возрастные ограничения и не всегда рекомендованы к применению в детскомвозрасте, что может вносить сложности в работу врача при формированиикомплекса ЛП для лечения ЮХА в амбулаторных условиях.
В ходе анализаопределены препараты, имеющие ограничения и противопоказания к применениюв педиатрической практике, но обнаруженные в назначениях АУ: Хондроксидгель и таблетки, Миакальцик спрей, Мильгамма композитум, Пентоксифиллин,Артрозилен, Анальгин и др. Установлено, что лишь 67% препаратов неудовлетворяют данному критерию.По оценке критерия доступная цена ЛП установлено, что 48% родителей недовольны назначениями препаратов врачом по причине высокой стоимостипрепаратов, а 75% родителей отмечают стоимость всего назначенного комплексаЛП для лечения ребенка с ЮА - более 1000 рублей.Вместе с тем, 86,7% респондентов выразили мнение, что цена не имеетзначения в приобретении необходимого комплекса лекарственных средств приусловии наступления быстрого терапевтического эффекта.
Вероятно, стольбольшой процент обусловлен фактом, что родители предпочтут скорейшееоблегчение боли и страданий ребенка с ЮА, в то время как фактор ценыпрепарата становится ощутимым непосредственно при покупке комплекса ЛП ваптеке.В ассортименте амбулаторных назначений представлены препараты каквысокой ценовой категории (Сандиммун Неорал, Нексиум, Ремикейд, Мовалис),так и финансово доступные для населения (Ортофен, Мелоксикам, Найз,Компливит Кальций - Д3 и др.).Потребительский критерий удобство применения лекарственной формы, помнению родителей, не является первостепенно важным в терапии ювенильногоартрита в условиях домашнего лечения.Так, наиболее целесообразнойлекарственной формой для своего ребенка родители считают инъекции (33,3%),так как на их взгляд данный путь введения ЛП обеспечивает скорейшееоблегчение патологического состояния и боли в суставах у ребенка.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
