Диссертация (1154879), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Как следствие, применение лапароскопических методик убольных старшего возраста находит как активных сторонников (и ихбольшинство), так и серьезных оппонентов. В частности, A. Biondi с соавт.[62] считает, что у пожилых пациентов лапароскопически-ассистированнаяоперацияпродемонстрироваларядпреимуществпосравнениюстрадиционным "открытым" вмешательством. Авторы отмечают снижениеуровня хирургического стресса, высокий уровень самостоятельности,проявляемый больными после лапароскопической операции, быстрое12возвращение к обычной деятельности, а также существенное снижениефинансовых издержек. Данные положения были подтверждены и в работахдругих авторов [58, 63, 98, 109, 113, 129, 139].F.
Roscio с соавт. [126] было проведено исследование, посвященноеоценке эффективности лапароскопического лечения колоректального ракау больных старше 80 лет. Авторами было проведено проспективноемультицентровое исследование, в котором сравнивались результатылечения группы больных в возрасте от 60 до 69 лет с группой больныхстарше 80 лет, перенесших лапароскопическое вмешательство. Группыбыли сопоставимы по встречаемости сопутствующих заболеваний.
Висследованиинебыловыявленоразличиймеждугруппамипопродолжительности вмешательства, величине кровопотери и частотеконверсии доступа. Сопоставимыми были сроки послеоперационнойреабилитации, сходной была и частота осложнений. F. Roscio с соавт.делают вывод, что лапароскопические вмешательства очень эффективныдаже у больных старших возрастных категорий. Похожие результаты былиполучены и другими авторами [75, 103, 107].Вполне эффективно у пожилых больных могут применяться и новыенаработки и усовершенствования лапароскопической техники.
В работе M.Tokuoka с соавт. [138] проведено сравнение применения однопортовой имультипортовой лапароскопической технологий в лечении рака толстойкишки у больных старше 70 лет. Авторы рассматривали основныедемографические, хирургические и онкологические характеристики, атакже непосредственные результаты лечения больных. M. Tokuoka с соавт.не было получено существенных различий между сравниваемымигруппами по средней продолжительности вмешательства (как длялевосторонней, так и для правосторонней гемиколэктомии), основныминтра-ипослеоперационнымпоказателям,включаявеличинукровопотери, количество удаленных лимфоузлов, радикальность резекции13ичастотуосложнений.Авторыделаютвыводобезопасностиоднопортовой лапароскопической хирургии рака толстой кишки у больныхстарших возрастных групп.Критиков использования лапароскопических методов у пожилыхбольных раком ободочной кишки существенно меньше (и с годами ихчисло снижается), тем не менее, ряд авторов высказывают определенныеопасения в отношении бесконтрольного расширения показаний к этимвмешательствам [90, 127].P.D.
Simmonds с совт. [132] еще в 2000 году, на основании изучения28 независимых исследований, объединивших опыт лечения 34194больных, оперированных по поводу колоректального рака, показал, чточастотаразвитияпослеоперационныхосложненийпостепенноувеличивается с возрастом, как и показатель смертности. C.L. Kvasnovsky ссоавт. [97], на основании опыта лечения 163 больных старшего возраста,сделал вывод, что у этих больных, сравнительно с более молодыми,повышаетсярискпослеоперационныхосложнений,особенноинфекционных и со стороны системы дыхания.T.
Kang с соавт. [90] в ретроспективном исследовании оцениливлияние возраста на клинические исходы послеоперационного периодапосле лапароскопической резекции рака прямой кишки. Автор показал, чтопослеоперационных осложнений была значительно выше в старшихгруппах, причем у больных старше 80 лет выявлены достоверные различияв сравнении с больными младшего возраста.
T. Kang считает, что возрастболее 80 лет - фактор риска послеоперационных осложнений послелапароскопической резекции по поводу колоректального рака. По даннымG. Grosso с соавт. [78] у больных пожилого возраста (старше 65 лет) чащеотмечались как местные (абсцесс малого таза, кишечная непроходимость,перитонит, раневая инфекция), так и системные послеоперационныеосложнения. Эти осложнения удлиняют сроки пребывания больных в14стационаре, а также сопровождаются более высоким уровнем смертности.S.B.
Edge с соавт. [56] показали, что более высокие показатели смертностисвязаны с более выраженной прогрессией заболевания.По данным М.И. Давыдова с соавт. [16] в нашей странерегистрируется около 30 тысяч больных данным заболеванием, а умирает12 тысяч, причем у 29,4% из них при первичном обращении вспециализированные учреждения диагностируют IV стадию заболевания, втом числе у большинства – с метастатическим поражением печени.
Неслучайно, в последние годы отмечается тенденция к применению болееагрессивнойхирургическойтактикипоотношениюкбольнымколоректальным раком с IV стадией заболевания. В полной мере этокасается возможностей использования лапароскопической техники длявыполнения сочетанных вмешательств у этих больных. Как следствие, насегодняшний день авторы приводят существенный опыт выполненияподобных операций для радикального лечения IV стадии колоректальногорака с хорошими непосредственными и отдаленными результатами [71,84, 120, 133].Тем не менее, выполнение сочетанных и комбинированныхлапароскопических операций у больных колоректальным раком IV стадиистаршего возраста представляет существенно более сложную задачу.
Вэтой связи, хотя в последние годы и появились сообщения обиспользовании лапароскопической техники для выполнения сочетанныхвмешательств у больных раком толстой кишки IV стадии старшейвозрастной категории, это, главным образом, единичные наблюдения [85].Авторы, изучающие эту тему, считают, что хотя эти операции могут бытьвполне осуществимы и безопасны, необходим тщательный отбор больных[60, 85, 108].Таким образом, данные современной литературы говорят о высокойэффективности и безопасности применения лапароскопических методов15лечения больных раком ободочной кишки старших возрастных категорий.В то же время, возможности малоинвазивных технологий в леченииотдельных групп подобных больных требуют дальнейшего изучения.Возникновение,становлениеиширокоераспространениелапароскопических технологий, их изучение и анализ результатовнеразрывно связаны с оценкой принципиальных возможностей этихметодик, поиском позиций, ограничивающих их потенциал, уточнениеместных и общих ограничений, показаний и противопоказаний к ихприменению.
С самого начала эры лапароскопической хирургии авторы,изучающие результаты этих вмешательств в качестве одного из основныхпараметров указывают на частоту переходов к лапаротомному доступу(конверсии доступа). С первых опубликованных работ, посвященныхлапароскопическим операциям, общепризнано, что частота и причиныпереходов на лапаротомию - важный показатель, характеризующийвозможности лапароскопической техники, в то же время не являющийсяосложнением или неудовлетворительным результатом.Сегодняшние статистики, опирающиеся на опыт лапароскопическоголечения сотен и тысяч больных, по-прежнему рассматривают показательконверсии доступа как один из важнейших, авторы изучают причиныотказов хирургов от продолжения лапароскопического вмешательства, приэтом точки зрения хирургов часто не совпадают [74, 76, 106, 119, 125].Такимобразом,оценкаограниченийлапароскопическогодоступа,противопоказаний к его применению, выделение групп риска являетсяактуальной тенденцией сегодняшнего дня, важной для всех видовлапароскопическиххирургическихвмешательств,втомчисле,лапароскопических резекций кишки при колоректальном раке.Ряд таких исследований был предпринят и в последние годы, в томчислеприменительносразработаннымсегодняразличнымлапароскопическим методикам.
Так, в 2014 году были опубликованы16данные специального анализа, посвященного изучению предикторовконверсии доступа при выполнении лапароскопически-ассистированнойоперации при колоректальном раке [61]. Частота конверсий доступа, поданным A. Biondi с соавт. составила 15,9% и основными причинами былиинвазия опухоли в соседние органы (30%), размер опухоли (21%), а такжеспаечный процесс (18%).
У больных, подвергшихся конверсии, былиотмечены большие размеры новообразований, опухоли более высокихстадий,увеличениеинтраоперационныхоперационнойкровопотериосложнений(кровотечение,ичастотыкишечнаянепроходимость), более длительное пребывание в стационаре, а такжебольший процент послеоперационных осложнений (несостоятельностьанастомоза, внутрибрюшное кровотечение, перитонит, раневая инфекция).Факторами риска конверсии доступа, с точки зрения этих авторов, былиожирение, размер, стадия и локализация опухоли в прямой кишке. Какследствие, больные, перенесшие конверсию доступа, имели худшиеотдаленные результаты, в том числе достоверно меньшие срокибезрецидивной и общей выживаемости.Подробноеизучениерезультатовлапароскопически-ассистированных операций при раке ободочной кишки было выполненоЮ.А. Шелыгиным с соавт. [49], авторы показали существенно меньшую,сравнительно с предыдущим исследованием, частоту конверсий доступа(4,1%).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
