Диссертация (1154879), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Причиной перехода на лапаротомию в половине случаев быламестная распространенность опухоли. Еще одной причиной продленияразреза«назаключительномэтапемобилизациикишкибыланеобходимость безопасного отделения опухоли от мочеточника. У одногопациента в период освоения методики лапаротомия выполнена на этапемобилизации левого изгиба ободочной кишки вследствие его высокогорасположения и наличия сращений с селезенкой. Применение ручнойассистенции в ходе лапароскопической резекции толстой кишки, по17мнению ряда авторов, позволяет добиться сокращения продолжительностивмешательства и уменьшения частоты конверсий» [73, 105, 135].
Вчастности, P.W. Marcello с соавт. [105] показал, что конверсия доступа вгруппе больных, оперированных лапароскопически с использованиемтехникиручнойассистенции,составила2%,сравнительнослапароскопическим вмешательством, где этот параметр достиг 12,5%.C. Clancy с соавт. [68] в мета-анализе обобщили данные 15исследований,посвященныхлечению5293больныхопухолямиколоректальной зоны. Факторы, повышающие риск конверсии (17,9%), поданным исследователей, это мужской пол, ожирение, расположениеопухоли в прямой кишке, Т3/Т4 стадия опухоли и метастазированиеопухоли в регионарные лимфоузлы.Оценка отдельных параметров, влияющих на частоту конверсиидоступаприлапароскопическойрезекциикишкиубольныхколоректальным раком, не всегда демонстрирует единообразие выводовавторов, но во взгляде на влияние опыта хирурга позиции сходятся.По данным S.W.
Lee с соавт. [99], основанных на результатах трехмультицентровыхисследований,частотаконверсийдоступабыланеожиданно высокой, составляя от 17 до 29% [64, 72, 86]. Подробныйанализ результатов позволил авторам прийти к заключению, что высокаячастота лапаротомий обоснована недостаточным опытом хирургов наэтапе освоения новых технологий. Шинкарев С.А. с соавт. [53] показалнебольшую частоту конверсий (6,3%), что автор объяснил «несколькимипричинами: наличием хирургов с большим опытом лапароскопическихопераций,симуляционногооборудованияиотборомбольныхнаначальном этапе».Одной из частых причин конверсии доступа при лапароскопическихоперациях вообще, и при лапароскопических резекциях кишки по поводуколоректального рака, в частности, является спаечный процесс после ранее18выполненных вмешательств [59, 61, 67].
Тем нее менее, в этом вопросе невсе выглядит однозначно [144]. Так, I.Y. Kim с соавт. [93] сравнили тригруппы больных, оперированных по поводу рака как толстой, так и прямойкишок, в том числе без предшествующих операций на брюшной полости, атакжесобъемными(гистерэктомия)(гастрэктомия,предшествующимиколэктомия)ивмешательствами.небольшимиДляобеихлокализаций опухоли частота конверсии доступа была достоверно выше убольных, перенесших объемные вмешательства (25%), сравнительно сдвумя другими группами.
Частота конверсий в остальных двух группахбыла сходной (15%).Многие авторы [57, 59, 61, 68, 116] утверждают, что ожирениеповышает риск конверсии доступа и частоты послеоперационныхосложнений, увеличивает продолжительность вмешательства и сокигоспитализацииубольныхколоректальнымраком,перенесшихлапароскопическую резекцию кишки. В то же время, M. Poulsen с соавт.[122] в группе больных с индексом массы тела более 30 кг/м2 выявилдостоверное увеличение продолжительности вмешательства, а такжекровопотери.
O. Schwandner с соавт. [128], не выявил значимых различийпо частоте конверсии доступа между группами больных с ожирением и безнего.Такой параметр, как возраст не оказывал существенного влияния нарезультативность лапароскопических операций [67, 114, 126]. F. Roscio ссоавт. [126] провели проспективное мультицентровое исследование посравнению групп больных колоректальным раком старше 80 лет и ввозрасте от 60 до 69 лет, перенесших лапароскопическое лечение.
Не быловыявлено достоверных различий между группами по продолжительностивмешательства, величине кровопотери, а также по частоте конверсиидоступа. Похожие результаты были получены и другими авторами [45, 75,103].19A. Belizon с соавт. [59] не выявили различий по признакам возраста,пола,сопутствующихзаболеваниймеждугруппамибольных,оперированных из лапаротомного и лапароскопического доступов, а такжебольных,которымбылавыполненаконверсиядоступа.Средняяпродолжительность госпитализации у больных в этих группах составила 6,8 и 12 суток, в то время как послеоперационные осложнения былисущественно выше в группе конверсии доступа.Такимхарактеристикобразом,конверсиядоступалапароскопического–однаизвмешательства.важнейшихИсследованияпоследних лет говорят о важности продолжения исследований этогопараметра для уточнения точного места лапароскопической техники вхирургическом лечении больных колоректальным раком.Не все авторы высказывают единую точку зрения в оценке влиянияразличных клинических параметров на результативность применениялапароскопического доступа в лечении больных раком ободочной кишки[6].
В частности, A.C. Chan с соавт. [67] считает, что на возможностьлапароскопической резекции кишки у подобных больных не оказываетвлияние локализация опухоли и ее стадия. Напротив, есть мнение A. Biondiс соавт. [61], по данным которых основными причинами конверсиидоступа были инвазия опухоли в соседние органы (30%) и размер, а такжестадия опухоли (21%).Мета-анализ, обобщивший данные 15 исследований, посвященныхлечению 5293 больных опухолями колоректальной зоны, был проведен C.Clancy с соавт. [68], который показал, что к факторам, повышающим рискнеудовлетворительных результатов, относятся третья и четвертая стадииопухоли, а также наличие метастазов рака ободочной кишки врегионарных лимфоузлах.По данным Ш.И. Галеева с соавт. [12] «совершенствованиетехническойсоставляющей,стандартизация20операцийвхирургииколоректального рака привели к расширению показаний для выполненияэндовидеохирургических вмешательств. В настоящее время не вызываетсомненийэффективностьибезопасностьэтихоперацийприлокализованных формах опухолей: Tis-T3.
Однако, по данным автора,целесообразностьэндовидеохирургическихместно-распространенныхформракавмешательствободочнойвлечениикишкиизученанедостаточно. По опыту автора в наибольшей степени мобилизациюсегментов толстой кишки осложняли опухолевый рост и воспалительныйпроцесс, широко вовлекающие забрюшинные структуры. Ш.И. Галеевсчитает, тем не менее, что видеолапароскопические вмешательства могутбыть с успехом выполнены у пациентов с местно-распространенным ракомободочной кишки».M. Parthasarathy с соавт.
[117] на основании ретроспективногоизучения результатов резекции толстой и прямой кишок более чем у 17500больных пришли к выводу, что несостоятельность межкишечногоанастомоза (3,9%) встречается достоверно чаще у лиц более молодоговозраста и после правосторонней гемиколэктомии. Предоперационныйприем антибиотиков, по мнению авторов, значительно снижает рискнесостоятельности анастомоза после колоректальной резекции. По даннымH.
Qu [124] риск несостоятельности межкишечного анастомоза былобусловлен пятью демографическими факторами (мужской пол, индексмассы тела, класс операционного риска по ASA, размер опухоли ипредоперационная химиотерапия), а также такие параметры как времявмешательства, кровопотеря, уровень анастомоза.Применениевидеоэндоскопическойтехникиубольныхколоректальным раком, нуждающихся в экстренной госпитализации иоперации – активно обсуждаемый и непростой вопрос современнойхирургии и онкологии. Острая толстокишечная непроходимость, вчастности, вызванная раком ободочной кишки, занимает одно из ведущих21мествструктуреэкстреннойхирургическойпатологии.Послеоперационная летальность у этих больных достигает 47%, апослеоперационныеосложнения–40%[29].Актуальностьтемыподтверждает В.М.
Бондаренко с соавт. [6] указывающий, что принеуклонном росте заболеваемости колоректальным раком показателизапущенности в течение последних 10 лет остаются удручающе высокими:30% случаев заболевания диагностируется в IV стадии. По данным авторовразвитиекишечнойнепроходимостисоставляетболее80%всехосложнений рака толстой и прямой кишок, развиваясь у 10-70% больных.По данным F. Kundes с соавт. [96] в группе больных, оперированныхпоэкстреннымпоказаниям,отмечалисьболеедлительныесрокигоспитализации и пребывания в ОРИТ, а также большая летальность,сравнительно с группой больных колоректальным раком, оперированныхпланово. G. Ming-Gao с соавт.
[107], изучая результаты экстренныххирургических вмешательств у больных колоректальным раком старше 80лет, сравнительно с плановой хирургией, также выявили более высокуючастоту осложнений (71,8 и 43,3%) и наложения колостом (30,6% и 9,6%),в среднем на 9 суток более длительные сроки пребывания в стационаре, атакже значительно более высокую смертность (30,6% и 3,1%). Авторы, темне менее, считают эти результаты приемлемыми и находят хирургическоелечение у этих больных методом выбора.Возможностивидеоэндоскопическихоперацийубольныхсосложненным течением колоректального рака исследовали C.
Cellini ссоавт. [66], показав, что выполнение операции Гартмана с использованиемэтой техники сопровождается меньшим числом осложнений. А.С. Ермоловс соавт. [19] обследовали 148 пациентов раком ободочной кишки,осложненнымкишечнойнепроходимостью.Лапароскопическоеоперативное вмешательство было выполнено 40 из них (27%), чтопозволило уменьшить интраоперационную кровопотерю с 730 мл при22открытых операциях до 386 мл при лапароскопических. Снижение степенитравматичности доступа сократило сроки пребывания пациентов вотделении реанимации с 3,3 до 1,2 суток, общей госпитализации с 19,5 до13,5 суток, снизило частоту послеоперационных осложнений и исключилопослеоперационную летальность.По данным Шелыгина Ю.А. [48] лапароскопические операциисвязаны со сравнительно небольшим операционным риском [2, 102, 134,141], при этом послеоперационные осложнения при лапароскопическомспособе выполнения операции развиваются практически втрое реже, чемпри вмешательствах из традиционного доступа.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
