Диссертация (1154879), страница 11
Текст из файла (страница 11)
МКБ:микролиты левой почки. Хронический пиелонефрит, ремиссия. Варикознаяболезнь вен нижних конечностей. Посттромбофлебитическая болезнь.Трофическаяязваправойголени.Остеохондрозгрудногоотделапозвоночника. Двусторонний деформирующий гонартроз. Ожирение II ст.В процессе обследования и проведения гемостатической терапии упациентки с опухолью селезеночного угла ободочной кишки развиласьклиническаякартинарецидиваДальнейшеепродолжениетолстокишечногоконсервативногокровотечения.леченияпризнанонецелесообразным, пациентка была оперирована в срочном порядке.Подэндотрахеальнымнаркозомвыполненалапаротомия,левосторонняя гемиколэктомия, холецистэктомия.
При ревизии выпота вбрюшной полости нет, париетальная брюшина гладкая, блестящая, печеньне увеличена, очаговой патологии визуально и пальпаторно не выявлено.Желудок, тонкая кишка без признаков патологии. В селезеночном изгибеободочной кишки опухоль, прорастающая серозную оболочку, плотная,бугристая, до 5 см в диаметре. Пальпируются увеличенные регионарныелимфоузлы.
Проксимальнее опухоли кишка спавшаяся, дистальнееопухоли в толстой кишке кровь. Выполнена мобилизация левой половиныободочной кишки до границы со средней третью поперечноободочнойкишки на 10 см дистальнее определяемых границ опухоли и 15 смдистальнееопухоли,произведеналевостороняягемиколэктомия.Сформирована культя поперечноободочной кишки с использованиемаппаратного шва. Скрепочный шов погружен в кисетный шов нитьюполигликолид 3-0. Сформирован трансверзосигмоанастомоз “конец-в-бок"двухрядным швом нитью полигликолид 3-0. Учитывая наличие упациентки в анамнезе биллиарного деструктивного панкреатита ижелчекаменнойболезни,дляпрофилактикипанкреатитавпослеоперационном периоде, выполнена холецистэктомия.
Тщательный78гемостаз.Брюшнаяполостьсанирована,осушена.Установленсиликоновый дренаж в левый латеральный канал. Послойное ушиваниепередней брюшной стенки. Йод. Асептическая наклейка.Результат гистологического исследования: опухоль толстой кишки умереннодифференцированнаяаденокарциномасучасткаминизкодифференцированного строения, очагами некроза, изъязвлением,инвазией на всю толщу стенки кишки, в прилежащую жировую клетчатку.Края препарата представлены участками стенки толстой кишки обычногогистологического строения без признаков опухолевого роста.
В двух изшестнадцатиобнаруженныхлимфатическихузлов-метастазыаденокарциномы, занимающие более 90% площади узла, с участкамиинвазии в фиброзную капсулу, окружающую жировую клетчатку. Вчетырнадцати других лимфатических узлах - явления реактивнойнеспецифической фолликулярной гиперплазии, синусного гистиоцитоза.Фрагментыполнокровнойзрелойжировойтканибезпризнаковопухолевого роста. Хронический холецистит вне обострения.Послеоперационное течение без осложнений. Сняты швы-заживление первичным натяжением. Пациентка активизирована. Встабильномсостояниибылавыписанаподнаблюдениеонкологаполиклиники.Данное клиническое наблюдение демонстрирует ограничения длявыбора видеоэндоскопического доступа у больных раком ободочнойкишки.
Можно видеть, что причиной лапаротомии у этой больной явилсяне столько преклонный возраст, сколько большое количество тяжелыхсопутствующих заболеваний, включая комбинированный порок сердца ихроническую сердечную недостаточность.Оценка частоты встречаемости основных показаний к открытойэкстренной операции у больных раком ободочной кишки выявил79следующее соотношение, показанное на диаграмме (рис. 22).
Местныеизменения были основанием для отказа от лапароскопического доступапочти в два раза чаще, чем тяжелые сопутствующие заболевания.Рис. 22 Показания к открытой операции по экстреннымпоказаниям у больных раком ободочной кишкиОсложнения основногодиагноза4Тяжелые сопутствующиезаболевания7Среднее время операции в описываемой группе составило 187,3±22,4минут, что существенно больше, чем у больных, перенесших экстренныевидеоэндоскопические операции, хотя различия, из-за небольшой выборки,были недостоверны (р˃0,05).
Разброс показателей по этому параметру былочень велик, минимальное время вмешательства составило 75 минут,максимальное – 335 минут. У 6 из 11 больных (54,5%) операцияпродолжалась более трех часов.Общая средняя кровопотеря у больных раком ободочной кишки привыполнении экстренного вмешательства из лапаротомного доступа былаболее чем в два раза больше, чем у больных, оперированныхвидеоэндоскопически (358,8 мл и 122,5 мл соответственно). Величинакровопотери была в пределах от 300 до 1000 мл, в зависимости от тяжести80и объема вмешательства и статистически значимо отличалась от среднейкровопотери у больных, оперированных из лапароскопического доступа(р<0,01).Среднее время общей госпитализации у больных этой группысоставило 21,1±3,0 суток (от 6 до 36 суток), что соответствовало срокамлечениябольных,оперированныхвидеоэндоскопически(р˃0,05).Напротив, продолжительность послеоперационного периода в группебольных, оперированных из открытого доступа, были существенно выше,составляя 12,0±1,8 суток (от 5 до 23 суток).Интраоперационных осложнений в описываемой группе больных небыло.Водномслучаеубольногобыловыявленотяжелоепослеоперационное осложнение (9,1%).
Речь идет о больном 84 лет,которому была выполнена правосторонняя гемиколэктомия по поводупервично-множественного метахронного рака мочевого пузыря и слепойкишки Т4N0М1 (IV стадия). Ранее больному была выполнена резекциястенки мочевого пузыря, а также ТУР мочевого пузыря по поводурецидива опухоли. Кроме того, у больного был зафиксирован ряд тяжелыхсопутствующих заболеваний (ИБС, постинфарктный кардиосклероз,блокада левой передней ветви пучка Гиса, гипертоническая болезнь 3стадии, артериальная гипертензия 3 степени, впервые зарегистрированныйпароксизмфибрилляциипредсердийсэусистолиейжелудочков,единственная правая почка, состояние после нефрэктомии слева по поводугнойного пиелонефрита в 2003 году).Вмешательство было предпринято в первые сутки развившейся убольного острой обтурационной толстокишечной непроходимости и натретьи сутки осложнилось несостоятельностью илеотрансверзоанастомоза.Больномупотребоваласьилеотрансверзоанастомоза,релапаротомия,выведениедвухствольнойрезекцияилеостомысмиграцией приводящей петли илеостомы в подкожную клетчатку, с81формированием абсцесса передней брюшной стенки в дальнейшем.Повторноевмешательствоналожениезаключалосьилеоилеоанастомоза,свиссечениипоследующейилеостомы,интенсивнойконсервативной терапии.Данное осложнение, очевидно было обусловлено нарушениемрепаративных процессов у больного старшей возрастной группы, сбольшимколичествомтяжелыхсопутствующихзаболеванийисосложненным первично-множественным метахронным раком.
Очевидно, втакой ситуации более обоснованной была бы тактика выполненияобструктивной резекции, как это и было выполнено ряду больных этойгруппы.4.3 Резюме главы.Экстренные видеоэндоскопические вмешательства были выполненыс хорошим непосредственным эффектом подавляющему большинствубольных раком ободочной кишки, осложненном кровотечением иликишечной непроходимостью, оперированных с использованием даннойтехнологии.
Лишь в одном случае потребовалась конверсия доступа (5,6%)вследствиетехническихсложностей.Приэтомзакономерно,чтовидеоэндоскопические вмешательства были успешно осуществлены приопухолевомпораженииразличнойлокализациибезкаких-либоинтраоперационных и послеоперационных осложнений.Основными показаниями к выполнению экстренных оперативныхвмешательств из открытого доступа у больных раком ободочной кишкиявились, в первую очередь, тяжелые гнойно-воспалительные осложнения,такие как перфорация опухоли, абсцесс брюшной полости и перитонит.Реже показаниями к открытой операции явились тяжелые сопутствующиезаболевания. Правильность выбора доступа у этих больных подтверждает82частота полученных хороших результатов (90,9%). Интраоперационныхосложнений у этих больных не было, лишь в одном случае было выявленопослеоперационное осложнение.83ЗАКЛЮЧЕНИЕВ работе проводилась оценка места лапароскопического итрадиционного (срединная лапаротомия) доступов в хирургическомлечении больных раком ободочной кишки.
Непосредственные результатыоперации и эффективность ранней реабилитации оценивали на основанииклинической оценки больных, изучения архивных данных, а также оценкикачества жизни.За период с 2011 по 2016 год хирургическое лечение было поведено90 больным злокачественной опухолью ободочной кишки. Было 46мужчин и 44 женщины в возрасте от 21 лет до 89 лет (средний возраст66,9±1,6 лет). Лечение больных проводилось в Центральной клиническойбольнице РАН (клиническая база кафедры госпитальной хирургии скурсом детской хирургии ФГПОУ ВО РУДН, г. Москва, РоссийскаяФедерация,62больных)ивЦентральнойбольницег.Баку,Азербайджанская республика (28 больных).Опухоли локализовались в различных отделах ободочной кишки.Синхронный рак слепой и сигмовидной кишок был выявлен у одногобольного, еще в одном случае опухоль слепой кишки распространялась натерминальный отдел подвздошной кишки.
Еще у двух больных быливыявлены первично-множественные синхронные опухоли. В одном случаебыл выявлен рак слепой кишки и рак правой почки, еще в одном случае убольной в восходящей ободочной кишке были выявлены две опухолиразнойстепенидифференцировки:высокодифференцированнаяаденокарцинома кишечного типа и умеренно дифференцированнаяаденокарцинома.В целом в исследовании преобладали больные с умереннодифференцированной аденокарциномой. У трех больных была выявлена84муцинозная аденокарцинома, еще в одном случае - злокачественнаямезенхимальная опухоль.Больные были подвергнуты хирургическому лечению как сиспользованием видеоэндоскопической техники (1 группа), так и изтрадиционного лапаротомного разреза (2 группа).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
