Диссертация (1154870), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Применение эндопротезов различных типов не снижаетсущественно уровень ошибок и осложнений. В нашей стране за последнеедесятилетие выполнено большое количество эндопротезирований коленногосустава современными эндопротезами, опыт применения которых мал.В настоящее время хирурги во всем мире продолжают исследования,посвященные износу и его последствиям, не удовлетворенности пациентов,болевому синдрому в послеоперационном периоде. Одним из подходов длярешения этих проблем являются применение различных моделей эндопротезов иусовершенствования хирургической техники.В России нет статистики исходов эндопротезирования на большом числебольных в сроки, превышающие 10 лет.
О статистике результатов эндопротезовс подвижной платформой в отечественной литературе нет практически ни однойработы. Нет общепринятой концепции, которая при сегодняшних нашихтехническихвозможностяхисуществующихэндопротезахдавалабыположительный выход в практику и заметно улучшила бы исходы в отдаленныесроки у активных пациентов.По данным зарубежной литературы в настоящее время отдаленныерезультатыприменениеэндопротезовразличногодизайнаизученынедостаточно.
Существует ряд рандомизированных клинических исследований,39в которых авторы не пытались изолированно изучить отдельные факторы,влияющие на исход хирургического лечения, а лишь проводилось сравнение двухразличных конструкций. Исследования кинематики не имели комплексногоподхода и были лимитированы лишь статистическими измерениями, что непозволяет делать окончательные выводы о работе протеза in vivo.Развитие формы большеберцового плато было основано на различныхтеориях и практическом опыте отдельных хирургов. Влияние дизайнабольшеберцового плато на отдаленные результаты фиксации и клиническойфункции освещены не в полном объеме.Прогресс тотального эндопротезирования коленного сустава мы видим напутях решения упомянутых проблем, которым и посвящена данная работа.40Глава II.
Материалы и методы исследованияВыбор методических приемов и объем исследований определялись целью изадачами работы. Для решения поставленных задач было проведено клиническоеисследование.Наша работа основана на анализе клинического материала и изученииотдаленных результатов лечения пациентов с патологией коленного сустава,оперированных на базе кафедры травматологии и ортопедии медицинскогофакультета РУДН (Зав.
кафедрой д.м.н., профессор Загородний Н.В.) вортопедическом отделении ГКБ№31 г. Москвы (главный врач д.м.н. ЕфремоваН.М., д.м.н. Голухов Г.Н., заведующий отделением, к.м.н. Захарян Н.Г.).Нами были проанализированы данные 134 пациентов, перенесших 136операции первичного тотального эндопротезирования коленного сустава.Показаниями для выполнения эндопротезирования коленного сустава быливыраженный болевой синдром с нарушением функции, неэффективностьконсервативноголечения,рентгенографическиепризнакивыраженныхартрозных изменений (III-IV стадия по классификации J.H.
Kellgren и J.S.Lawrence) и не выраженная варусная/вальгусная деформация (Kellgren J.H. ссоав., 1957).Критериями включения пациентов в исследование служили следующиепоказатели:- гонартроз 3 стадии;- исходная высокая степень физической активности;- отсутствие выраженных деформаций (более 20 градусов варусной и более 15вальгусной деформации);- отсутствие оперативных вмешательств до выполнения эндопротезированияколенногосустава(артроскопия,остеотомия,одномыщелковоеэндопротезирование);41- отсутствие в послеоперационном периоде инфекции или тромбоза.Все больные были разделены на три группы.
В I группу вошли 48пациентов, которым было выполнено тотальное эндопротезирование коленногосустава с подвижной платформой. Во II группу вошли 56 пациентов, которымбыловыполненототальноеэндопротезированиеколенногосуставасфиксированной платформой. III группа исследования – 32 пациента – былаконтрольной. В данной группе пациентов, перенесших первичное тотальноеэндопротезированиеколенногосуставасфиксированнойплатформой,использовалась кинематическая техника выравнивания ротации тибиальногокомпонента.Средний срок наблюдения составил 6,1 лет (от 2,5 до 9,7 лет) в период сдекабря 2001 по март 2010 годы.
В контрольной группе период наблюдениясоставил в среднем 3,7 лет (с 2010 по 2015 включительно).Обследованные пациенты прошли полный мониторинг (телефонный,личный контакт, выезд на дом) и рентгенологическую оценку.Двое пациентов перенесли эндопротезирование обоих коленных суставов,которым имплантировано с одной стороны ЭКС с фиксированной платформой сдругой стороны с подвижной платформой.2.1. Возраст и пол. Среди пациентов 79 (77,5%) произведено женщинам, 23(22,5%) - мужчинам. Средний возраст пациентов в I группе составил 70 лет (от51 до 82 лет), во II группе - 72 года (от 54 до 85 лет). Во всех возрастных группахколичество операций, произведенных женщинам, преобладает над таковым умужчин. В III группе средний возраст пациентов составил 70 лет (от 51 до 82 лет).29 операций (91%) произведено женщинам, 3 (9%)- мужчинам.2.2.
Диагноз. Среди широкого спектра заболеваний, послужившихпричиной эндопротезирования коленного сустава, доминирующее местозанимает первичный деформирующий артроз. 89 операций произведено поповоду первичного артроза коленного сустава, что составило 88,97% от общего42числа операций (Рис. 5).Оперативные вмешательства по поводу ревматоидного артрита быливыполнены у 8,82% больных (12 операций). Меньше всего оперативныхвмешательств произведено по поводу асептического некроза медиальногомыщелка - 1 случай (0,73%).Первичный гонартроз (88,97%)Постравматический гонартроз(1,47%)Ревматоидный гонартроз(8,82%)Остеонекроз (0,73%)Рис.
5. Общая структура этиологии гонартроза в исследованииВ контрольной группе все операции проведены по поводу первичногогонартроза.2.3. Имплантаты. Среди установленных эндопротезов коленного сустава всебыли с фиксацией к кости на цемент.Среди эндопротезов коленного сустава нами были использованы:1. Оригинальный отечественный эндопротез коленного сустава (Рис. 6) сподвижной платформой (ЭКСТ, Остеомед), компоненты которого изготовленыиз высокопрочного сплава СоСгМо. Подвижная платформа изготовлена из43сверхвысокомолекулярного полиэтилена (UHM Polyetuylene) производствафирмы "Westlake" США в соответствии с ISO 5834 часть 2. Основнымипараметрами «ЭКСТ» являются: развитая поверхность контакта, низкое давлениев парах трения во всем диапазоне углов «сгибания», подвижная платформа свозможностью ротации.Рис. 6.
ЭКС с подвижной платформой «ЭКСТ» российского производства.2. Эндопротез коленного сустава Ceragyr (Ceraver-Ostéal, Roissy, France) сподвижной платформой (Рис. 7). Особенностью протеза является высокаястепень конгруэнтности во фронтальной и сагиттальной плоскостях (Lemaire R.с соав., 2002). Большеберцовый компонент имеет центральный направляющиймеханизм, на который надевается полиэтиленовый вкладыш, что позволяетосуществлять ротацию 12°-15° от нейтрального положения и скольжение 5 мм впереднезаднем направлении.44Рис.
7. ЭКС с подвижной платформой «Ceragyr».3.Эндопротезколенногосуставасфиксированнойплатформой,заднестабилизированный NexGen LPS (Zimmer) (Рис. 8). Полиэтиленовыйвкладыш в данном протезе фиксируется на основание тибиального компонентаNexGen при помощи механизма "ласточкин хвост". Бедренный компонент,правого и левого типов, металлический, цементной фиксации, изготовлен изсплава Co-Cr-Mo (ISO 5932-6..1996). Имеется ограничитель сгибания до 125°.Тибиальный компонент металлический, на метафизарной ножке, цементнойфиксации, изготовлен из сплава Ti-6Al-4V (ISO 5832-3..1996). Вкладышизготовлен из высокомолекулярного полиэтилена UHMWPE (ISO 5834-2..1998).45Рис.
8. ЭКС с фиксированной платформой «NexGen LPS».2.4. Хирургическая техникаВсе операции проводились под спинномозговой анестезией, в положениебольного на операционном столе на спине (Рис. 9). На верхнюю треть бедранакладывалсяпневматическийжгут.Внутривеннобольномувводилсяантибиотик (Цефтриаксон 1г внутривенно).46Рис. 9. Положение пациента во время операцииНами был использован стандартный срединный хирургический доступ вовсех случаях эндопротезирования (Рис. 10а), с дальнейшим парапателлярнымвскрытием капсулы сустава.
Разрез кожи составлял около 15 см и начинался на 4– 5 см выше верхнего полюса надколенника, по центру передней поверхностибедра, проходил через центр надколенника и бугристость большеберцовой кости.Далее скальпелем рассекалась кожа, подкожная клетчатка и поверхностныефасции до обнажения четырехглавой мышцы и капсулы сустава. Внутреннебоковым разрезом на границе крепления мышц vastus medialis к сухожилиючетырехглавой мышцы разрез начинался сверху и продолжался по медиальномукраю надколенника отступив от него 0,5-1см и далее книзу по внутреннему краюсобственной связки надколенника (Рис.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
