Диссертация (1154870), страница 4
Текст из файла (страница 4)
с соав., 1978). Этот протез былподвергнут критике за частые случаи вывиха полиэтиленового вкладыша,асептического расшатывания и высокий уровень износа полиэтилена (Catani F. ссоав., 2003).Параллельно в 1975г. Pappas и Buechel разработали LCS (low-contact-stress)эндопротез коленного сустава с мобильной платформойи возможностьюскольжения вкладыша для снижения трения между бедренным компонентом иполиэтиленом. Оригинальный эндопротез (LCS Rotating Platform Knee, DePuy)был разработан для имплантации без сохранения ЗКС.
Только в конце 1990-х20стали использовать мобильную платформу с сохранением ЗКС (PFC Sigma RP;DePuy) (Buechel F.F. с соав., 2001).Общим свойством эндопротезов LCS и PFC Sigma RP являлась способностьнеограниченного поворота полиэтиленового вкладыша вокруг центральной осибез дополнительного скольжения по большеберцовой платформе.1.3 Преимущества и недостатки эндопротезов коленного сустава сподвижной платформойЭндопротезы коленного сустава с подвижной платформой (Рис.
3Б)обладают рядом теоретических преимуществ в сравнении с имплантами сфиксированной платформой (Рис. 3А) (Callaghan J.J. с соав., 2000).Рис. 3. Эндопротез коленного сустава с фиксированной платформой (А) и сподвижной платформой (Б).По данным Dennis D.A., Berzins A., Collier M.B. и Pagnano M.W.,эндопротезыколенногосуставасподвижнойплатформойпозволяютвоспроизвести кинематику коленного сустава близкую к естественной. Данноесвойство эндопротеза обусловлено ротационной подвижностью вкладыша,21расположенного на полированной тибиальной платформе (Ho F.Y. с соав., 2007;Collier M.B. с соав., 2007; Pagnano M.W. с соав., 2004; Dennis D.A. с соав., 2003;Berzins A.
с соав., 2002).За счет подвижной платформы, нагрузка передается на окружающие мягкиеткани, имитируя кинематику здорового коленного сустава. Более корректнаябиомеханика сустава позволяет добиться большейамплитуды движений, иснизить риск асептического расшатывания эндопротеза (Delport H.P. с соав.,2006; Sansone V. с соав., 2004; Ranawat C.S. с соав., 2004; Dennis D.A., с соав.,2003; Callaghan J.J. с соав., 2000).С другой стороны, применение в практике эндопротезов коленного суставас подвижной платформой требует более точной хирургической техники,особенно в отношении связочного дисбаланс. Дисбаланс связочного аппаратапосле эндопротезирования с применением подвижной платформы являетсяпричиной вывихов и переломов полиэтиленового вкладыша (Grupp T.M.
с соав.,2009; Sehat K. с соав., 2007).Однако, по данным ряда авторов при эндопротезированииколенногосустава с применением подвижной платформы (исследование проведено длясистемы LCS) вывихи вкладыша составляют менее 3,5% случаев (Haider H. ссоав., 2008; Bhan S. с соав., 2005; Hansson U. с соав., 2005).Много работ посвящено прогнозированию степени износа вкладыша взависимости от модели имплантата и площади его контакта с бедреннымкомпонентом. Подвижный полиэтиленовый вкладыш имеет две нагружаемыеповерхности: между бедренным компонентом и вкладышем (трение междукоторыми обуславливает внутрисуставной износ) и между полиэтиленовымвкладышем и тибиальной платформой (трение между этими поверхностямиобуславливает износ тибиальной поверхности вкладыша).
Наличие двухподвижных поверхностей предположительно повышает общий уровень износавкладыша.22В 80-х годах внутрисуставной износ являлся значимой клиническойпроблемой и не редко был результатом применения популярной в то времямодели протеза Round-on-flat (круглое на плоском) с плоским полиэтиленовымвкладышем. Особенностью таких имплантатов являлась высокая контактнаянагрузка на полиэтилен, которая в совокупности с большим объемом движенийв суставе, приводила к износу полиэтиленового вкладыша (Riley Jr L.H. с соав.,1976).Решением этой проблемы стало проектирование более конгруэнтного квкладышу бедренного компонента - дизайн round-on-round (круглое на круглом).Увеличение площади контакта привело к снижению амплитуды ротациивкладыша.
Этот недостаток имеет принципиальное значение для молодыхпациентов, предъявляющих повышенные требования к амплитуде движений воперированномсуставе.Авторы,проводившиеисследованияизносаполиэтилена, пришли к выводу, что должен быть найден компромисс междуконгруэнтностью поверхности и свободой движений в коленном суставе(Rodricks D.J.
с соав., 2007; Rasquinha V.J. с соав., 2006; Dixon M.C. с соав., 2005;Pavone V. с соав., 2001; Ranawat C.S. с соав., 1993; Blunn GW, с соав., 1991; BartelD.L. с соав., 1986).Износ тибиальной поверхности вкладыша — вторая проблема эндопротезаколенного сустава с подвижной платформой, которая решена с началомприменениякобальт-хромовой,полированнойповерхноститибиальнойплатформы (Grupp T.M. с соав., 2009; Ho F.Y. с соав., 2007; Tulp N.J.A. с соав.,1993).Используя симуляторы коленного сустава, Fisher с соав. в 2004 году,изучили в исследованиях in vitro особенности износа ЭКС с фиксированнойплатформой (PFC) и подвижной платформой (LCS).
Они пришли к выводу, чтоЭКС с подвижной платформой (LCS) в результате эксплуатации показал болеенизкие показатели износа полиэтилена по сравнению с фиксированной23платформой (PFC) (Fisher J. с соав., 2004). В последующих исследованиях ониобнаружили, что темп износа у ЭКС с подвижной платформой увеличивается сусилением приложения сил (ротация, сгибание/разгибание). С другой стороны,за счет наличия подвижной платформы в коленном суставе происходитразделение кинематики. Разнонаправленные движения производятся как дваоднонаправленных:междуполиэтиленовымвкладышемитибиальнойплатформой - ротация, между бедренным компонентом и вкладышемскольжение и перекатывание в момент сгибания и разгибания (Callaghan J.J.
ссоав., 2001).McEwen H.M. и Delport H.P. в последующих исследованиях установили, чтоуровень износа полиэтиленового вкладыша при однонаправленном движениименьше, чем разнонаправленном (Delport H.P. с соав., 2006; McEwen H.M.J. ссоав., 2005).По мнению Daniilidis K., в современной специализированной литературе нетклинических исследований с представленными доказательствами того, что износподвижного вкладыша превалирует над износом фиксированного вкладыша инет различий между качественной и количественной оценкой продуктов износа(Daniilidis K. с соав., 2013).Еще одним предполагаемым преимуществом эндопротезов коленногосустава с подвижной платформой является ротационное самовыравниваниевкладыша в момент сгибания и разгибания коленного сустава.Hoff W.A., Ishii Y. и LaFortune M.A. проводя исследования кинематикиколенного сустава доказали, что при движениях происходит феморо-тибиальнаяротация - при сгибании большеберцовая кость вращается во внутрь относительнобедреннойкости,приразгибании-кнаружи.Внутренняяротациябольшеберцовой кости в среднем составляет 5,7°, и может достигать 16,5° вмомент глубокого приседания (Hoff W.A.
с соав., 1998; Ishii Y. с соав., 1997;LaFortune M.A. с соав., 1992).24Dennis D.A. и Barrack R.L. в своих исследованиях кинематики сприменением рентгеноскопических методов показали, что осевая ротацияявляется одним из важных параметров биомеханики коленного сустава (DennisD.A. с соав., 2004; Barrack R.L. с соав., 2001).Ranawat C.S. в своем исследовании (Ranawat C.S.
с соав., 2004) обнаружили,что эндопротезы коленного сустава с подвижной платформой демонстрируютзначительное превосходство осевой ротации и уменьшение скольжениямыщелков, чем в группе с применением фиксированной платформы. Однако,авторы пришли к выводу, что оба дизайна ЭКС с ПП и ФП имеюткинематический образец схожий со здоровым коленом и придают особоезначениеправильностихирургическойтехники,котораяявляетсяпервостепенной задачей для восстановления естественной кинематики (IncavoS.J. с соав., 2007; Hofmann S. с соав., 2003; Berger R.A. с соав., 1998, 1993).Неправильная ротационная соосность приводит к болям, тугоподвижностисустава, ранней нестабильности компонентов эндопротеза, высокому уровнюизноса полиэтилена (Bedard M. с соав., 2011; Nicoll D.
с соав., 2010; Hofmann S. ссоав., 2003; Barrack R.L. с соав., 2001; Wasielewski R.C. с соав., 1994).Работы многих авторов, которые проводили исследования ротационногосоответствия на примере эндопротезов коленного сустава с подвижнойплатформой, показывают, что в 15% случаев нарушение ротационной соостностив положении полного разгибания находится в диапазоне 0° ± 10 °, а показателивыходящие за рамки диапазона приводят к снижению функциональныхрезультатов. Эти работы актуальны для ЭКС с подвижной платформой, т.к.
этотдизайн протезов был разработан для обеспечения свободы ротационныхдвижений. Способность самовыравнивания в соответствии с натяжением мягкихтканей, как полагают, компенсирует ротационное несоответствие (Eckhoff DG, ссоав., 1995; Uehara K, с соав., 2002; Akagi M, с соав., 2005; Huddleston J.I., с соав.,2005).25В последнее время понятие кинематическое выравнивание компонентовэндопротеза получило интерес среди хирургов. В ряде рандомизированныхисследований, посвященных кинематическому выравниванию компонентовэндопротезаколенногосустава,имплантированногопоиндивидуальновыполненным шаблонам, сообщается о большей удовлетворенности пациентов,лучшей функции, низком уровне износа полиэтилена, и более естественнойкинематике, чем при механическом соответствии (Dossett H.G. с соав., 2012;Howell S.M. с соав., 2009, 2012).Неправильная ориентация тибиального компонента приводит к худшимрезультатам, чем ошибки в ротации бедренного компонента (Berger R.A.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
