Диссертация (1154870), страница 8
Текст из файла (страница 8)
10б).47а.б.Рис. 10 (а, б). Выполнение парапателлярного хирургического доступаПосле вскрытия полости коленного сустава хирург оценивал состояниевнутренних структур (мыщелков, синовиальной оболочки, связок, хрящевойткани). Иссекалась синовиальная оболочка, удалялись хондромные тела ирезецировались остеофиты по краям мыщелков. Только после этого оценивалосьнатяжение боковых связок, а также степень нестабильности голени.После этого выворачивался надколенник суставной поверхностью кверху иколенный сустав сгибался до 90 градусов (Рис. 11).48Рис. 11.
Типичные изменения суставных поверхностей во время операции.В основной группе исследованных пациентов использовалась стандартнаяоперационная техника эндопротезирования коленного сустава. Бедренныйкомпонент устанавливали в положение 6° по отношению к оси бедренной костии 3° градуса наружной ротации по отношению к задней мыщелковой линии илив нейтральное положение по отношению к трансэпикондюлярной линии припомощи интрамедуллярного направителя (Рис. 12).49Рис. 12.
Установка опилочного блока бедренной кости в положении 3° градусанаружной ротации по отношению к задней мыщелковой линииРезекцию проксимального отдела большеберцовой кости производили поэкстрамедуллярному направителю и строго перпендикулярно ее продольной оси(Рис. 13).50Рис. 13. Установка направителя на большеберцовую костьРотацию тибиального компонента ориентировали на медиальную третьбугристости (Рис. 14).Рис. 14.
Положение тибиального компонента с ориентацией на медиальную третьбугристости большеберцовой кости. Синей линией показана ось компонета,зеленой – положение бугристости.51Вконтрольнойгруппеприустановкибедренногокомпонентаиспользовалась стандартная хирургическая техника. Главное отличие вхирургической техники в контрольной группе заключалось в способепозиционирования ротации большеберцового компонента.Перед резекцией на суставной поверхности большеберцовой костиочерчивался овал латерального мыщелка, через центр которого проводилипродольную линию в переднезаднем направлении (Рис.
15).Рис. 15. Фотография коленного сустава, показывающие шаги выравниванияротации большеберцового компонента эндопротеза коленного сустава. Насуставной поверхности большеберцовой кости, очерчивались границы овальнойформы.52Вдоль этой линии просверливали 2 отверстия диаметром 3,5 мм в толщебольшеберцовой кости. (Рис. 16).Рис.
16. Фотография коленного сустава, показывающие шаги выравниванияротации большеберцового компонента эндопротеза коленного сустава. Черезцентр элипса в передне-заднем направлении проводилась линия (полуосьэллипса). По этой линии сверлом 3,2 мм просверливали два отверстия.По экстрамедуллярному направителю проводили резекцию проксимальнойчасти большеберцовой кости, в просверленные отверстия вставляли пины покоторым восстанавливали линию, она же и являлась ориентиром для установкиротации тибиального компонента (Рис.
17).53Рис. 17. Фотография коленного сустава после опила проксимальной частибольшеберцовой кости с восстановленной линией, которая является ориентиромдля установки ротации тибиального компонента.Прииспользованиикинематическоговыравниванияориентациибольшеберцового компонента в большинстве случаев ось компонента совпадалас медиальной 1\3 бугристости. Однако в 2-х случаях нами было замечено, чтокинематическая ось показывала чрезмерную наружную ротацию компонента иориентировалась на наружную 1\3 бугристости большеберцовой кости.Послеоперационный протокол был одинаков у всех пациентов и включалантибиотикопрофилактику (цефалоспорины III поколения внутривенно 2 раза всутки в течение 2-3 дней) и профилактику тромбоэмболических осложнений54(низкомолекулярные гепарины за 12 часов до операции и далее 1 раз в сутки довыписки с переводом на оральные формы антикоагулянтов). Дренаж удаляли наследующий день после операции, швы снимали на 12-14 сутки.Всем пациентам проводили комплексное лечение по общепринятойметодике лечебно-реабилитационных мероприятий с участием соответствующихспециалистов2.5.
Анамнестический методКлиническое обследование оперированных больных начиналось с тщательногосбора анамнеза:1.Изучение особенностей послеоперационного периода, эффективностиреабилитационного лечения.2.Изучение жалоб в отдаленные сроки после эндопротезирования коленногосустава. Особое внимание уделяли уточнению локализации, характера,выраженности болей в коленном суставе. Мы выявляли наличие впослеоперационном периоде травм, проводилась оценка состояния мягкихтканей, ограничений движений, нестабильности, степени двигательнойактивности, необходимости в дополнительной опоре.3.Оценки критериев выживаемости протезов коленного сустава.Нами проанализированы сведения, представленные медицинским учреждением(ГБУЗ ГКБ 31), в котором пациенты проходили курс первичного лечения, а такжеучитывались особенности течения болезни, предшествующего консервативногои оперативного лечения и их эффективность.Объективный осмотр коленных суставов проводили в положении пациентовстоя (Рис.
18) и лежа (Рис. 19). Визуально оценивали ось конечности, наличиеварусной или вальгусной деформации коленного сустава, его форму,расположение надколенника, наличие мышечной гипотрофии. Выявлялихромоту при походке, ограничение сгибания, разгибания коленного сустава,55оценивали состоятельность коллатеральных связок.Рис.
18. Фотографии пациентки А., 71 года (6 лет после ТЭКС) в положении стоя.Объем движений, сгибательная и разгибательная контрактура оценивались,используя гониометр. Во время осмотра в обязательном порядке производиласьоценка состояния кожных покровов, сосудов и нервов, особое вниманиеуделялось послеоперационным рубцам – оценивалось их заживление (первичнымиливторичнымнатяжением),спаянностьсподлежащимитканямиипальпаторная болезненность.56Рис. 19. Фотографии пациентки И., 57 лет (4,2 года после ТЭКС) в положениилежа572.6.
Метод оценки результата по шкаламСуществует много шкал для оценки результатов эндопротезированияколенного сустава.В нашей работе были использованы следующие шкалы:1. Шкала оценки American Knee Society Score (приложение 1), которая быларазработана в 1989 году American Knee Society Group (Insall J.N. с соав., 1989).По нашему мнению, она является наиболее достоверной и удобной виспользовании, т. к. разделяет результаты в оперированном суставе и общийфункциональный статус пациента.
Эта шкала использует клиническую оценкуоперированного коленного сустава (Knee Score) и общие функциональныевозможности пациента (Function Score) до и после операции. Оценкаоперированного коленного сустава (Knee Score) учитывает боль, стабильность иобъемдвижений,исключаясгибательнуюконтрактуруиограничениеразгибания.
Диапазон Knee Score от 0 до 100 баллов. У пациента со стабильнымколенным суставом, не испытывающим болевого синдрома и уровнем сгибания125º, итоговое количество баллов равняется 100 баллам. Отличным результатомсчитается сумма в 100-85 баллов, хорошим - 84-70 баллов, удовлетворительным- 69-60 баллов и менее 60 баллов — неудовлетворительным. Максимальноечисло баллов общей функциональной шкалы (Function Score) также равняется100 баллам и подразумевает под собой расстояние, которое может пройтипациент, способность подниматься и спускаться по лестнице без использованиядополнительной опоры.1.Шкала оценки WOMAC (Western Ontario and McMaster UniversityOsteoarthritis Index) – является специфической шкалой для оценкисостояния коленного сустава.
Опросный лист включает 24 вопроса,рассматривающиелокализациюихарактерболи(5вопросов),тугоподвижность (2 вопроса), функциональность коленного сустава (17вопросов) (McConnell S. с соав., 2001).582.Краткая оценочная шкала SF-12 (Medical Outcomes Study SF-12 HealthSurvey), разработанная более 20 лет назад, использовалась нами для оценкисостояния здоровья пациентов. SF-12 состоит из 8 аспектов включающихболь, функцию коленного сустава, общее состояние пациента, уровеньактивности, эмоциональный и психический статус пациента.3.Болевой синдром также нами оценивался, используя Visual Analogue Scales(Рис. 20), которая изначально была разработана для оценки степенидепрессивного синдрома, качества сна и психологического состояния.
Вдальнейшем ее адаптировали для измерения болевого синдрома.Преимуществом этой шкалы является простота, скорость заполнения,большой выбор показателей.Рис. 20. Шкала боли VAS — 10 см линия, на которой пациент отмечает уровеньболевого синдрома (0-нет боли; 10 — выраженный болевой синдром).1.Рентгенологический методСредиинструментальныхметодов,применяемыхдлядиагностикизаболеваний и оценки результатов эндопротезирования коленного сустава,рентгенологический метод является наиболее распространенным и доступным.При этом, относительно низкая стоимость рентгенографии также является ее59весомым преимуществом.Идеальное положение компонентов эндопротеза играет основную роль вдолговечности протеза. Точное измерение механической оси, можно выполнитьтолько на рентгенологических пленках, захватывающих всю длину конечности.Согласно классическому методу выравнивания костей, предложенному Insall,механическая ось нижней конечности, которая проводится через центр шейкибедренной кости в центр голеностопного сустава, должна пройти через центрколенного сустава и перпендикулярна суставной линии.
В условиях, когда непредставляется возможным выполнить рентгенограммы всей конечности,положение компонентов необходимо оценивать в соотношении анатомическихосей бедренной и большеберцовых костей и нескольких измеренных углов.Бедренный угол (средний угол между анатомической осью бедра и тангенсом кдистальной межмышелковой линии) должен равняться 95°. Большеберцовыйугол (между анатомической осью большеберцовой кости и тибиальнойплатформы) должен равняться 90°. Общий бедренно-тибиальный угол долженравняться 185°. Другими словами, положение компонентов должны находитьсяприблизительно в 5° вальгусе. Нужно подчеркнуть, что это приблизительноезначение, заменяющее определение механической оси. Также если естьзначительное искривление бедренной кости или голени во фронтальнойплоскости, эти углы не позволяют отразить фактически механическую осьнижней конечности.Многие исследования показали, что нейтральное или вальгусное положениекомпонентов эндопротеза имеет сильную корреляцию с хорошими отдаленнымирезультатами, и очень важно, не допустить варусное положение.
Такжеположение компонентов эндопротеза можно оценить и на боковой проекциирентгенограмм. Бедренный компонент может находиться в положенииразгибания по отношению к оси бедренной кости, нейтральном или сгибании.Если бедренный компонент в чрезмерном разгибании увеличивается риск60зарубки кортикала бедренной кости (Notching).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
