Диссертация (1154870), страница 9
Текст из файла (страница 9)
Если бедренный компонент вчрезмерном сгибании, страдает функция коленного сустава (ограничениеразгибания). Что касается тибиального компонента, то многие авторы считают,что задний наклон (slope) должен быть в диапазоне от 0° до 3°. Однако, это неприменимо ко всем дизайнам эндопротеза коленного сустава.В некоторых случаях, задний наклон тибиального компонента необходимоустанавливать в 7° положение, это зависит от конкретного дизайна и чащеиспользуется в модификациях с сохранением ЗКС. Чрезмерно заданный заднийнаклон тибиального компонента может привести к нестабильности, темвременем недостаточный задний наклон, а что хуже положение компонента впереднем наклоне может привести к чрезмерному натяжению коллатеральныхсвязок при сгибании коленного сустава, тем самым ограничивая его.Основной задачей рентгенологического метода в нашем исследованииявлялось определение положения компонентов эндопротеза, наличие зонпросветления, оценка качества цементирования.
Для этого мы использовалирентгенограммы в стандартной (Рис. 21) переднезадней, боковой, в положениисгибания коленного сустава 30°, “skyline” проекциях (Рис.23), а также всей длиныконечности с захватом смежных суставов (Рис. 22).61Рис. 21. Стандартные рентгенограммы в переднезадней и боковой проекциях.В нашем исследовании при оценке оси нижней конечности и положениякомпонентов эндопротеза мы использовали телерентгенографию с захватомсмежных тазобедренного и голеностопного суставов.Прямая линия (0°) показывает о нейтральном положении нижнейконечности. Отклонение от нейтральной линии измерялось в градусах.Положительные значения указывают на вальгусное положение нижнейконечности, отрицательные на варусное. Выравнивание оси конечности послеэндопротезирование в пределах 3° расценивалось как удовлетворительное.62Рис.
22. Рентгенологическая топограмма с захватом смежных тазобедренного иголеностопного суставов. Пациентка Д., 82 лет (6,4 года после ТЭКС).“Skyline” проекция необходимо для визуализации пателлофеморальногосустава. Существует несколько возможных модификаций данной проекции. Они63отличаются положением пациента на рентгенологическом столе, параметрамирентгеновской кассеты, углом сгибания коленного сустава и направлениемрентгеновских лучей по отношению к коленному суставу. Нами использоваласьтехника по методу Merchant (рис. 23). У этой проекции много преимуществ: вопервых, простое и комфортное расположение пациента на спине; во-вторых,минимальноеискажение,т.к.лучрентгенапараллеленсуставуиперпендикулярен к кассете.
При использовании других проекций коленнаячашечка может быть не централизована в межмыщелковой борозде при сгибаниименее 45°, и тем самым, рентгенограммы могут давать ложную картинуподвывиха надколенника.Рис. 23. Позиция пациента для проекции Merchant.Во время рутинного динамического наблюдения пациентов после ТЭКСвозможно оценить износ полиэтиленового вкладыша, измерив расстояние междумыщелками бедренного компонента и большеберцовым компонентом.
Призначимомуменьшениивысотыполиэтиленовоговкладышабедренный64компонент соприкасается с тибиальной платформой. Трение металлическихкомпонентов может привести к металлозу. Чаще частицы металла могутпроявлятьсяввидерентгенонепрозрачныхотложенийвкапсуленаднадколенником.При оценке оси нижней конечности и положения компонентов эндопротезазолотым стандартом продолжает оставаться топограмма с захватом смежныхтазобедренного и голеностопного суставов в положении стоя. В то же времянаиболееточнооценитьпространственнуюориентациюкомпонентовэндопротеза коленного сустава, особенно их ротационное положение, позволяеткомпьютерная томография с трёхмерной реконструкцией, которая являетсядостоверно более точной по сравнению как с двухплоскостной компьютернойтомографией, так и стандартной рентгенографией.
Поэтому при подозрении нанеправильное расположение компонентов эндопротеза выполнение данныхметодов лучевой диагностики является необходимым элементом обследования, вто время как при рутинном наблюдении бессимптомного пациента вполне можноограничиться выполнением стандартной рентгенографии.2.8. Компьютерная томографияВповседневнойпрактикемыимеемделосрентгенограммами,следовательно, логично искать возможность оценки положения компонентовэндопротеза на основании результатов рентгенографии. Однако невозможносравнить информативность рентгенологического исследования с компьютернойтомографией.
Сегодня компьютерная томография является золотым стандартомкак при обследовании нативного коленного сустава, так и при оценке результатовэндопротезирования.Удовлетворительный результат эндопротезирования в отдаленном периодезависит от большого количества факторов, включая ротацию бедренного итибиального компонента.
Не правильная ориентация бедренного компонента65может послужить проблемой связанной с надколенником, пателлофеморальнымсуставом, что в свою очередь приводит к болевому синдрому и дискомфорту,увеличением стрессовой нагрузки на тибиальный компонент, нестабильность всгибании, увеличение износа, ограничение сгибания (Barrack R.L.
с соав., 2001;Akagi M. с соав., 1999; Eckhoff D.G. с соав., 1994).Berger R.A. (1993) первым использовал КТ для оценки ротации бедренногокомпонента.Он отметил взаимосвязь внутренней ротации бедренногокомпонента и осложнений в пателлофеморальном суставе (Berger R.A. с соав.,1993;1998).2.9. Бальная оценка рентгенологического исследованияВнашейработерентгенологическуюоценкурезультатовэндопротезирования коленного сустава мы проводили с помощью балльнойсистеме оценки (Рис. 24) Knee Society Roentgenographic Evaluation and ScoringSystem (Ewald F.C. с соав., 1989).Согласно протоколу рентгенологического обследования, вокруг каждогокомпонента эндопротеза имеются зоны фиксации к кости. На прямой проекциитибильный компонент разделен на 4 зоны (1, 2, 3, 4) от медиального края клатеральному. Для тибиальных компонентов без центральной ножки, в среднейчасти располагается зона 5. При наличии центральной ножки, с медиальнойстороны — зона 5, кончик ножки — зона 6, латеральная сторона — зона 7.
Набоковой проекции бедренного компонента зона 1 и 2 — передний опил ипередний край; зоны 3 и 4 — задний опил и край; зоны 5, 6, 7 — центральнаячасть дистального опила. Если имеется бедренный штифт, то передний край —зона 5; наконечник- 6; задний край — 7. Для заднестабилизированных протезов,без центральной ножки зоны 5 и 7 и частично зоны 2 и 3, частично невизуализируются, в зависимости от дизайна эндопротеза.66Рис. 24. Рентгенологическая бальная система оценки Knee Society TKAНеобходимо суммировать ширину (мм) рентгенпрозрачных линий в каждойзоне. Для большеберцового компонента (7 зон) сумма менее или равная 4 балламявляется незначительной; от 5 до 9 балов — необходим динамический контрольза пациентом; 10 баллов и более говорит о нестабильности компонента,независимоотклиническойкартиныиналичияжалобпациента.Радиолюсцентная линия на границе кость-цемент шириной менее 2 ммклинически не проявляется.Для эндопротезов с цементной фиксацией качество цементирования играетнемаловажную роль для определения выживаемости.
На рентгенограммахоценивается интеграцию цемента с костью, глубина проникновения должна бытьне менее 2 мм.В нашем исследовании во время рутинного наблюдения пациентов послеТЭКС мы документировали первые появления рентгенопрозрачных линий, изатем на серии рентгенограмм, выполненных в динамики. Также фиксировали67появление вальгусного, варусного или передне-заднего смещения компонента.Подвижность нестабильного компонента рентгенологически проявляется какрасширение зоны просветления между костью и цементом, вследствие лизисакостной ткани. Если просветление прогрессировало и составляло больше 2 мм,то такой компонент считался нестабильным. Чаще асептическая нестабильностьпроявляется натибиальном компоненте.
Предрасполагающие факторы, такиекак изменение положение компонента или процесс остеолиза, были подвергнутытщательному наблюдению.2.10. Статистический методВсе полученные в цифровом выражении результаты обрабатывались наперсональном компьютере с помощью программы Portable IBM SPSS Statisticsv19.Применялись методы параметрической и непараметрической статистики.Методы описательной статистики включали в себя медиану, оценку среднегоарифметического (М), ошибки среднего значения (m). Все исследуемыепеременные величины были классифицированы как количественные икачественные. Для оценки различий количественных показателей в разныхгруппах применяли t-критерий Стьюдента для независимых выборок (послепроверки распределения признаков на соответствие закону нормальногораспределения по критерию Колмогорова-Смирнова) или непараметрический Uкритерий Манна-Уитни.
Межгрупповые различия считались достоверными приp <0,05.Для статистической оценки полученных результатов использовалисьследующие методы статистического анализа:1. U-критерий Манна-Уитни - статистический критерий, используемый дляоценки различий между двумя независимыми выборками по уровню какого-либопризнака, измеренного количественно. Позволяет выявлять различия в значении68параметра между малыми выборками.
Этот метод определяет, достаточно лимала зона перекрещивающихся значений между двумя рядами (ранжированнымрядом значений параметра в первой выборке и таким же во второй выборке). Чемменьше значение критерия, тем вероятнее, что различия между значениямипараметра в выборках достоверны.Для применения U-критерия Манна — Уитни нужно произвести следующиеоперации.Составить единый ранжированный ряд из обеих сопоставляемых выборок,расставив их элементы по степени нарастания признака и приписав меньшемузначению меньший ранг.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
