Диссертация (1154870), страница 11
Текст из файла (страница 11)
9) видно,что отсроченные показатели SF-12 (физический) (p <0,05) преобладают во IIIгруппе пациентов.Различий между отдаленными показателями AKSS-TKS, AKSS-TFS, VAS,SF-12 (психический) от вида эндопротезирования, как видно из Таблицы 9 невыявлено (p>0,05).Основным абсолютным показанием к операции эндопротезированиюколенного сустава является боль, следовательно, и основным показателем,который характеризует эффективность операции - это боль. Боль в суставеотсутствовала у 128 пациентов (95,5%); выраженной она была у 1 пациента вгруппе пациентов с фиксированной платформой, средней интенсивности - у 2пациентов в группе с подвижной платформой и у 3 пациентов в группе сфиксированной платформой.Таблица 1077Результаты использования критерия χ2 для выявления различий качественныхпоказателейприотсроченноманализерезультатовэндопротезированияколенного сустава по всем группам пациентов.Название показателяχ2 расчетноеУровень значимостирБоль нет/есть0101Двигательная активностьболее/менее 2 часовКак видно из таблицы 10, при уровне значимости p>0,05 нет зависимостимежду показателями боли и двигательной активности от модели эндопротезаколенного сустава.Хромота и двигательная активность после операции также наглядноотражаетэффективностьоперативноговмешательства.Однакохромотапроходит более медленно по сравнению с болевым синдромом.
В среднем прихорошем восстановлении объема движений, длины конечности и отсутствииболи хромота полностью исчезала через 6 месяцев после операции. У 109больных (87 %) мы не наблюдали хромоты. Остаточная хромота имела место у25 больных - (13 %). Хромота чаще сохранялась при переходе с костылей натрость в реабилитационном периоде, при сохранении укорочения конечности,остаточной контрактуры, болевого синдрома, а также при сочетании этихфакторов.Не менее важным показателем эффективности оперативного леченияявляется увеличение активности пациента (Таб. 11). В отношении двигательнойактивности в отдаленном периоде все пациенты были распределены на тех,которые могли передвигаться более 2 часов, до 1 часа и до 30 минут.В I группе (n=48) пациенты, которые могли передвигаться более 2 часов,78составили большинство (96%, 46 пациентов), 2% (1 пациент) передвигался до 1часа и 2% (1 пациент) передвигался до 30 мин, что скорее связано с наличиемсопутствующей патологии (бронхиальная астма), а не низким функциональнымстатусом коленного сустава.Во II группе пациенты могли передвигаться более 2-х часов (93%, 52пациента), у 4 пациентов (7 %) наблюдалось остаточное ограничение активности- после передвижения без отдыха до 1 часа чувствовали слабые боли илидискомфорт в коленном суставе.В контрольной группе (n=32) все пациенты могли передвигаться более 2-хчасов.Как показывает данное исследование, активность пациентов, у которыхотсутствовал болевой синдром и продолжительность ходьбы не ограничена,приближается к цифрам, характерным для здоровых людей.Таблица 11Результаты использования непараметрического критерия Фишера для выявленияразличий качественных показателей при отдаленном анализе результатовэндопротезирования коленного сустава.Название показателяУровень значимости рБоль-выраженная0,660-средняя0,781-нет1,000Двигательная активность-более 2 часов1,00079-до 1 часа1,000-до 30 минут1,000-нет0,462По результатам использования непараметрического критерия Фишера длявыявления различий качественных показателей при отдаленном анализерезультатов эндопротезирования коленного сустава (Таб.
11), при увеличениидетализации показателей боли, двигательной активности - не наблюдается ихзависимости от вида эндопротезирования коленного сустава (p>0,05).Таким образом, положительный эффект эндопротезирования по данномупоказателю нами был достигнут практически в 100% случаев.Анализируя все данные клинического обследования 134 пациентов, мыустановили, что положительный результат достигнут у всех, т.
е. практически в100 % случаев. Однако в контрольной группе (Таб. 12) отсроченные показателиобъема движений (p <0,01) преобладают над остальными. Надо сказать, чтомедианное значение в группе пациентов, которым был установлен эндопротезколенного сустава с подвижной платформой было ниже за счет пациента свыраженной контрактурой вследствие возникшего артрофиброза (Клиническийпример 1).Таблица 1280Результаты сравнения медианных значений отсроченных количественныхпоказателей с помощью критерия Манна – Уитни.НазваниеМедианноепоказателяОбъемМедианноеМедианноеUУровеньзначение для значениезначениестат.значимостиI группыдлядляII группыIII группы0001302,00,49810511111400рдвижений(разгибание)Объемдвижений(сгибание)Рентгенологический анализ. Ключевое значение для оценки результатовэндопротезирования имеет рентгенография, которая проводится в динамике.Известно, что рентгенография коленного сустава после эндопротезированияпозволяетпрогнозироватьрезультатлечения,выявитьгруппыриска,подтвердить неудачный исход операции.Нейтральная механическая ось имеет огромное значение в сохраненииположительных результатов, а отклонение более 5° приводит к асептическойнестабильностикомпонентов,ускоренномуизносуполиэтилена.Приконтрольных рентгенологических исследованиях значимых изменений вориентации компонентов эндопротеза коленного сустава у большинствапациентов отмечено не было, анатомическая ось у всех пациентов в среднемсоставляла 0 ± 3° (таб.
13)81Таблица 13Результаты использования непараметрического критерия Фишера для выявленияразличий качественных показателей при отдаленном анализе результатовэндопротезирования коленного сустава.НазваниеГруппа IГруппа IIГруппа IIIУровеньпоказателя(n=48)(n=56)(n=32)значимости рВарус>5°1 (2,1%)1 (1,8%)01,000Варус 3°-5°4 (8,3%)3 (5,4%)24 (75%)0,7010°±2°39 (81,25%)42 (75%)5 (16%)0,486Вальгус 3°-5°3 (6,25%)6 (10,7%)3 (9%)0,501Вальгус >5°1 (2,1%)4 (7,1%)00,370Как видно из таблицы 13, при увеличении детализации показателеймеханической оси не наблюдается их зависимости от вида эндопротезированияколенного сустава(p>0,05).82Рис.
25. Положение компонента относительно механической оси.Внашейработерентгенологическуюоценкурезультатовэндопротезирования коленного сустава мы проводили с помощью балльнойсистеме оценки Knee Society Roentgenographic Evaluation and Scoring SystemEwald FC.В наших наблюдениях не было зафиксировано случаев нестабильностибедренного компонента, которая послужила причиной замены бедренногокомпонента. Остеолиз вокруг компонентов эндопротеза в основном наблюдалсявокруг большеберцового компонента.В Группе I остеолиз (асептическая нестабильность) был выявлен у 3 (6,25%)83пациентов. У 2-х пациентов сумма балов составляла до 4 мм, от 5 до 9 у 1пациента.
Пациенты проходили ежегодный контрольный осмотр и динамическоерентгенологическое наблюдение. Ни у одного пациента в Группе I ревизиикомпонентовэндопротезапоповодуасептическойнестабильностинепроизводилось.В Группе II зоны просветления были зафиксированы у 5 (9%) пациентов: до4 мм -3 пациента; до 9 мм – 1 пациент; более 10 мм – 1 пациент. Пациенту сполной нестабильностью большеберцового компонента с суммой баллов 12 ммпотребовалась ревизия коленного сустава с заменой компонентов эндопротеза сприменением аугментов. (Клинический пример 2).В контрольной группе процесс формирования остеолиза по зонам не былвыявлен. Мы связываем это с малым сроком наблюдения.Анализвыживаемости.Внашейработебылпроведенанализвыживаемости для двух групп больных после эндопротезирования коленногосустава с подвижной платформой и фиксированной платформами (Рис. 26).Наблюдение за пациентом начинается с момента имплантации эндопротезаи заканчивается в конечной точке, например, ревизионное вмешательство судалением компонентов или смерть пациента.
В нашем исследовании мыиспользовали метод анализа выживаемости Добса, описанного в 1980 году,который заключается в том, что пациенты, которые потеряны для исследованияв больше степени подвержены неудовлетворительному результату, чемпациенты, которые находятся под наблюдением. Мы использовали следующиеанализы выживаемости протезов коленного сустава:1.Конечной точкой выживаемости является ревизия или появлениеклинических и рентгенологических признаков нестабильности, связаннаятолько с механической причиной;2.Конечной точкой является инфекционное осложнение;При анализе выживаемости конечной точкой, связанной с асептической84нестабильностью, было 19 пациентов (7,05%), из которых 8 пациентов с ЭКС сподвижной платформой, 11-с фиксированной); связанных с инфекцией - 11пациентов) (всем пациента выполнено двухэтапное реэндопротезирование).Среднее время от имплантации до ревизионного вмешательства, связанное смеханической причиной, в группе с подвижной платформой составил 3,4 года (от0,6 до 6,9 лет), в группе с фиксированной платформой 3,6 лет (от 0,3 до 7,1).
Поотношениюкинфекционнымосложнениям,приведшимкреэндопротезированию, статистической разницы в нашем исследовании междугруппами не было выявлено.Таблица 14Количество выбывших пациентов после эндопротезировании коленного суставас подвижной и фиксированной платформойГодКоличествопациентовГруппа I1234567810201211выбывших Количество выбывшихпациентовГруппа II2102202285Рис. 26. Анализ выживаемости двух групп больных после эндопротезированияколенного сустава с подвижной платформой (синий) и фиксированнойплатформой (красный)В результате вычислений было получено z = 0,159, число степеней свободы2(n-1) =14, где n = 8. По таблице критических значений р = 0,75 (р> 0,05).
Такимобразом, отсутствуют значимые различия двух кривых выживаемости.86Клинический пример 1.Пациент К., 68 лет. Диагноз: Идиопатический левосторонний гонартроз IIIстепени по Косинской. Болевой синдром. Нарушение функции III степени.Жалобы на выраженные боли в коленных суставах, больше слева. Резкоеснижение опороспособности в левой нижней конечности. На рентгенограммахлевого коленного сустава рентгенологические признаки деформирующегогонартроза 3 ст. (Рис. 27).
Первичные показатели по оценочным шкалам: AKSSTKS – 34; AKSS-TFS – 42; SF-12 (физический) – 27; SF-12 (психический) – 57;VAS – 3. Объем движений - 112°.Рис. 27. На фотографии представлены рентгенограммы левого коленного суставапациента К.87В 2004 году выполнено тотальное эндопротезирование коленного сустава(эндопротез с подвижной платформой российского производства) (Рис. 28).Рис. 28. На фотографии представлены рентгенограммы левого коленного суставчерез 3 месяца после операции. Положение компонентов удовлетворительное,признаков нестабильности нет. Механическая ось – варус 2°.Показатели по оценочным шкалам через 3 месяца: AKSS-TKS – 87; AKSSTFS – 72; SF-12 (физический) – 42; SF-12 (психический) – 54; VAS – 6. Объемдвижений: сгибание - 116°, дефицит активного разгибания - 6°.
Пациентпередвигается с дополнительной опорой на трость. Уровень двигательнойактивности – пешие прогулки более 2-х часов.88Рис. 29. Фотографии функционального результата пациента К. через 4 месяцапосле операции тотального эндопротезирования коленного суставаКонтрольный осмотр через 6 лет после операции. Жалобы на выраженноеограничение движений, затруднение при подъеме и спуске по лестнице. Эпизодтравмы отрицает.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
