Диссертация (1154870), страница 14
Текст из файла (страница 14)
Kim с соавторами при сравнении ЭКСс ФП и ПП (PFC Sigma, DePuy) одновременно имплантированных у 174пациентов, при среднем сроке наблюдения 6 лет не обнаружили разницы пошкале KSS и в предпочтениях пациентов.110Bhanссоав.,висследовании32пациентовсодновременнымэндопротезированием ЭКС с ПП LCS и ФП Insall-Burstein II не обнаружилпреимуществ одного дизайна над другим в среднем наблюдении 6 лет [93].В другом мультицентровом проспективном исследовании Price с соав., висследовании32пациентовсроком1год,которымодновременноимплантированы ЭКС показал, что в группе с ПП (TMK, Biomet) клинические ифункциональные результаты были лучше, чем в группе с ФП (AGC, Biomet)[102].В нашем исследовании мы обнаружили, более лучшие результаты приоценке болевого синдрома и субъективных предпочтениях пациентами в группепациентовсфиксированнойплатформой,норазличиянедостиглистатистической значимости. По оценочной шкале WOMAC в группе с подвижнойплатформой равнялась 82,5 ±20,2, а в группе с фиксированной платформой 71,4±23,8.
По шкале SF-12 в группе с ПП 44,2 ±11,4, в группе с ФП 44,1 ±10,2. Вцелом болевой синдром в группе с ПП был обнаружен 18,75% случаев, а в группес ФП 19,7%.Другим предполагаемым преимуществом подвижной платформы являетсято, что полиэтиленовый вкладыш самостоятельно устанавливается в болеевыгодное положение по отношению к бедренному компоненту, тем самымминимизируя неправильное расположение тибиального компонента. Этопреимущество,гипотетическиулучшаетдвижениенадколенникавпателлофеморальном суставе (patella tracking) и снижает болевой синдром,однако это не нашло своего подтверждения в нашем исследовании.Потенциальным осложнением ЭКС с подвижной платформой является вывихполиэтиленового вкладыша.
В нашем исследовании был 1 случай вывихаполиэтиленовоговкладышавгруппесподвижнойплатформой,ностатистической значимости или закономерности этот случай не несет, т. к. вывихпроизошел в результате высокоэнергетической травмы (ДТП).111Процесс остеолиза после эндопротезирования КС с фиксированной платформойбыл хорошо описан многими исследователями. В группе с подвижнойплатформой отмечены несколько случаев тяжелого остеолиза, связанного сизносом полиэтилена.Диагностика остеолиза производится с помощью рентгенологическогоисследования и истинное распространение процесса трудно оценить из-заограничениявизуализации.Процессостеолизабедренногокомпонентаобнаружить практически невозможно до тех пор, пока процесс не будетдостаточно большим.
В нашем исследовании процесс остеолиза в группе сфиксированной платформой встречался чаще, чем в группе с мобильнойплатформой (5 коленок (9%) и 3 коленки (6,25%). В одном случае остеолиз, побальной шкале Knee Society TKA roentgenographic evaluation and scoring system, вгруппе с фиксированной платформой достиг в сумме более 10 мм, что привело кнестабильности компонента.Частотавстречаемостивыраженногоограничениядвиженийвоперированном коленном суставе после ТЭКС является низкой, в литературепубликуют около 1%. До сих пор не определены причины, лечение и какойдиапазон ограничения считается значимым.
Тугоподвижность была определенав различных работах, как сгибание <85˚, объем движений <70˚, сгибательнаяконтрактура> 15˚ или <75˚ сгибания, при объеме движений of <45˚. Пациенты внашем исследовании попадают под определение тугоподвижности, приведенноеKim с соав., объем движений < 75˚. Средняя амплитуда движений в группе сподвижной платформой составляло 103,4° ±15,0 (от 45°-130°), в группе сфиксированной платформой 109,5° ±14,3 (от 70°-130°). В нашем исследовании утрех пациентов объем движения составил менее 70°- 2 пациента в группе сподвижной платформой и 1 пациент в группе с фиксированной платформой.К тугоподвижности коленного сустава может привести размер, расположение иориентирование компонентов по осям.
Так же тугоподвижность может развиться112несмотря на правильное расположение и размер компонентов, за счетчрезмерному рубцеванию в коленном суставе (артрофиброз).Анализ выживаемости. В нашем исследовании мы использовали метод анализавыживаемости Добса [175], описанного в 1980 году, который заключается в том,что пациенты, которые потеряны для исследования в больше степениподвержены неудовлетворительному результату, чем пациенты, которыенаходятсяподнаблюдением.Мыиспользовалиследующиеанализывыживаемости протезов коленного сустава:1.Конечной точкой выживаемости является ревизия или появлениеклинических и рентгенологических признаков нестабильности, связаннаятолько с механической причиной;2.Конечной точкой является инфекционное осложнение;При анализе выживаемости конечной точкой, связанной с асептическойнестабильностью, было 19 коленок (4,3%) (8 ЭКС с подвижной платформой, 11с фиксированной); связанных с инфекцией 11 коленок (2,5%) (2 - артродеза, 9 —двухэтапное реэндопротезирование).
Среднее время от имплантации доревизионного вмешательства, связанное с механической причиной, в группе сподвижной платформой составил 3,4 года (от 0,6 до 6,9 лет), в группе сфиксированной платформой 3,6 лет (от 0,3 до 7,1). По отношению кинфекционнымосложнениям,приведшимкреэндопротезированию,статистической разницы в нашем исследовании между группами не быловыявлено.Идеальное положение компонентов эндопротеза играет основную роль вдолговечности протеза. Точное измерение механической оси, можно выполнитьтолько на рентгенологических пленках, захватывающих всю длину конечности.Согласно классическому методу выравнивания костей, предложенному Insall,механическая ось нижней конечности, которая проводится через центр шейкибедренной кости в центр голеностопного сустава, должна пройти через центр113коленного сустава и перпендикулярна суставной линии.
В условиях, когда непредставляется возможным выполнить рентгенограммы всей конечности,положение компонентов необходимо оценивать в соотношении анатомическихосей бедренной и большеберцовых костей и нескольких измеренных углов.Бедренный угол (средний угол между анатомической осью бедра и тангенсом кдистальной межмыщелковой линии) должен равняться 95°. Большеберцовыйугол (между анатомической осью большеберцовой кости и тибиальнойплатформы) должен равняться 90°. Общий бедренно-тибиальный угол долженравняться 185°.
Другими словами, положение компонентов должны находитьсяприблизительно в 5° вальгусе. Нужно подчеркнуть, что это приблизительноезначение, заменяющее определение механической оси. Также если естьзначительное искривление бедренной кости или голени во фронтальнойплоскости, эти углы не позволяют отразить фактически механическую осьнижней конечности. Многие исследования показали, что нейтральное иливальгусное положение компонентов эндопротеза имеет сильную корреляцию схорошими отдаленными результатами, и очень важно, не допустить варусноеположение.
Также положение компонентов эндопротеза можно оценить и набоковой проекции рентгенограмм. Бедренный компонент может находиться вположении разгибания по отношению к оси бедренной кости, нейтральном илисгибании. Если бедренный компонент в чрезмерном разгибании увеличиваетсяриск зарубки кортикала бедренной кости (Notching). Если бедренный компонентв чрезмерном сгибании, страдает функция коленного сустава (ограничениеразгибания). Что касается тибиального компонента, то многие авторы считают,что задний наклон (slope) должен быть в диапазоне от 0° до 3°. Однако, это неприменимо ко всем дизайнам эндопротеза коленного сустава. В некоторыхслучаях, задний наклон тибиального компонента необходимо устанавливать в 7°положение, это зависит от конкретного дизайна и чаще используется вмодификациях с сохранением ЗКС.
Чрезмерно заданный задний наклон114тибиального компонента может привести к нестабильности, тем временемнедостаточный задний наклон, а что хуже положение компонента в переднемнаклоне может привести к чрезмерному натяжению коллатеральных связок присгибании коленного сустава, тем самым ограничивая его.Изменения в положении компонента можно судить на серии рентгенограмм,выполненных в динамики, проявляющуюся в наклоне и проседании компонента.Также возможно появление вальгусного, варусного или передне-заднегосмещениякомпонента.Проседаниеилифрагментациягубчатойкостипроявляется в наклоне компонента, что приводит к деформации.Во время рутинного динамического наблюдения пациентов после ТЭКСвозможно оценить износ полиэтиленового вкладыша, измерив расстояние междумыщелками бедренного компонента и большеберцовым компонентом.
Призначимомуменьшениивысотыполиэтиленовоговкладышабедренныйкомпонент соприкасается с тибиальной платформой. Трение металлическихкомпонентов может привести к металлозу. Чаще частицы металла проявляются ввиде рентгенонепрозразных отложений в капсуле над надколенником.Положительные отдаленные результаты ЭПКС зависит от правильногоротационного выравнивания тибиального и бедренного компонентов инадлежащего связочного балансаНеправильная ротационная соосность приводит к болям, тугоподвижностисустава, ранней нестабильности компонентов эндопротеза, высокому уровнюизноса полиэтилена.Работы многих авторов, которые проводили исследования ротационногосоответствия на примере эндопротезов коленного сустава с подвижнойплатформой, показывают, что в 15% случаев нарушение ротационной соостностив положении полного разгибания находится в диапазоне 0 ° ± 10 °, а показатели,выходящие за рамки диапазона, приводят к снижению функциональныхрезультатов.
Эти работы актуальны для ЭКС с подвижной платформой, т.к. этот115дизайн протезов был разработан для обеспечения свободы ротационныхдвижений. Способность самовыравнивания в соответствии с натяжением мягкихтканей, как полагают, компенсирует ротационное несоответствие.Неправильная ориентация тибиального компонента приводит к худшимрезультатам, чем ошибки в ротации бедренного компонента R.L. Barrack, T.Schrader,Анализируя результаты тестирования пациентов по оценочным шкалам, мывидим эффективность тотального эндопротезирования коленного сустава,которое позволило улучшить функцию оперированного колена в среднем для Iгруппе (AKSS-TKS - 92,2 ±1,47; AKSS-TFS - 78,0 ±2,79; шкале VAS - 1,5 ± 0,26;SF-12 (физический) - 44,2 ± 1,65; SF-12 (психический) - 54,3 ± 1,34) и II группе(AKSS-TKS - 92,5 ±1,35; AKSS-TFS - 80,6 ±2,75; VAS -1,4 ± 0,23; SF-12(физический) - 44,1 ± 1,36; SF-12 (психический) - 53,6 ± 1,24) пациентов в 2 раза,что не является новостью и было отмечено многими авторами, нашеисследование не явилось исключением, что и представлено в таблицах.
Однако,сравнивая результаты эндопротезирования коленного сустава в группе II и III,можно сделать вывод, что кинематическая ориентация большеберцовогокомпонента приводит к более лучшим функциональным и психологическимрезультатам, чем при стандартной технике.116Выводы:1.Проведенныйанализотдалённыхфункциональныхрезультатовэндопротезирования коленного сустава с подвижной и фиксированнойплатформами обеспечивает хорошие и удовлетворительные функциональныерезультаты в отдаленном периоде.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
