Диссертация (1154852), страница 9
Текст из файла (страница 9)
Регистр больных с сочетанной травмой таза.Окно отдаленных результатов леченияПрактическое применение регистра складывается или из ретроспективноговнесения данных о пролеченном пациенте, или из текущего ведения с обновлениемданных по мере их получения. Обращение к регистру осуществляется посредствомсоздания запросов. Путем слияния регистров возможно как сравнивать результатылечения и прочие статистические данные, так и объединять данные для получениябольшей выборки. Возможность удаленного ведения реализуется с помощьюоблачных хранилищ либо путем последующего слияния отдельных регистров.Ценностьтематическиоднородногохарактераданныхзаключаетсяв перспективе разработки системы поддержки принятия решений, возможной принакоплении достаточной выборки наблюдений, которая в будущем может статьнезаменимым помощником в доказательном обосновании той или иной тактикелечения.Медицинские информационные системы (далее – МИС), имеющиетенденцию к широкому внедрению в клиническую практику,значительнооблегчают повседневную деятельность врача, а также позволяют получить доступко всем данным, накопленным за период госпитализации больного.
Процессавтоматического импорта данных из МИС в регистр минимизируют трудоемкость59процедурысбораданных,чтовперспективеможетспособствоватьколичественному и качественному развитию регистра и получению объективныхданных о лечении больных с самыми тяжелыми повреждениями.2.7 РезюмеДля решения поставленных задач было проведено сравнение результатовлечения групп пострадавших с сочетанной травмой таза. Принципиальнымразличиемсравниваемыхгруппбылалгоритмлечебно-диагностическихмероприятий, включающий вид и срок первичной стабилизации таза, а такжекритериивозможностипроведенияокончательногореконструктивноговмешательства.
Пациентам обеих групп выполнялся стандартный объемобследования, включающий клинический, рентгенологический и лабораторныйметоды. В основной группе для определения наиболее оптимальных, с точкизрениятяжестии техническихсостояниябольного,интраоперационныхвероятноститрудностей,развитиявремениосложненийпереходанаокончательный остеосинтез был применен комплекс лабораторных параметров,входящих в медико-экономические стандарты оказания помощи больнымс сочетанной травмой и отражающих функциональное состояние витальныхфункций организма.Оценкаотдаленногофункциональногорезультатапроводиласьс использованием специализированной шкалы, предложенной Majeed в 1989 году.Данный метод предполагает функциональную оценку по следующим признакам:боль, сохранение трудоспособности, способности ходить, способности сидеть,использование дополнительных средств опоры, возможность ходить безпосторонней помощи, сексуальная функция.Несмотря на достаточную субъективность метода, он позволяет получитьпредставление об отдаленном результате, проанализировать его и сравниватьмежду группами.Для сбора необходимого объема данных, хранения и последующего анализамы разработали и использовали регистр больных с сочетанной травмой,60выполненный в форме программы для ЭВМ с использованием средств MS Access2013.
Регистр, обладая специальными свойствами, позволил объединятьи сравнивать данные, полученные в разных клиниках, что дает возможностьобъективно анализировать качество лечения этой категории пострадавших.61ГЛАВА 3. СОБСТВЕННЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ3.1 Тактика лечения пострадавших с переломами тазаПринципиальным отличием в тактике оказания помощи пострадавшимс сочетанной травмой таза у больных основной группы можно считать этапностьпроведения хирургических мероприятий. Во всех случаях нестабильных переломовкостей таза проводилась первичная стабилизация тазового кольца, а возможностьпереходанаследующий,окончательныйэтапхирургическоголечениярассматривалась в соответствии с методикой динамической оценки состоянияпациента.Следует отметить, что в группе сравнения отсутствовал алгоритм оказанияпомощи больным с сочетанной травмой таза, в большинстве случаев проводилоськонсервативное лечение.В группе сравнения первичная стабилизация стержневым АНФ былавыполнена у 22 пациентов (23,5 %), с последующим переходом на погружнойостеосинтез в 11 случаях, то есть только у 12 % пациентов из данной группы(Таблица 3.1).Таблица 3.1.
Распределение пострадавших группы сравнения по методамлеченияВид леченияПервичная стабилизация – АНФКонсервативное лечениеПогружной остеосинтезГруппа 1 (сравнения)(n = 93)Абс.%2223,5 %6064,5 %1112 %В качестве первичной стабилизации костей таза использовали следующиеметоды фиксации: тазовый пояс, стержневой АНФ, С-рама. Распределениепациентов в основной группе по вариантам первичной стабилизации представленов таблице (Таблица 3.2). АНФ был использован в 85 случаях (60,7 %), С-рама – у6238 больных (27,2 %), тогда как использование обоих методов – у 17 пострадавших,то есть в 12,1 % случаях.Таблица 3.2.
Распределение пострадавших основной группы по вариантамстабилизацииВарианты стабилизацииАНФС-рамаАНФ-+С-рамаГруппа 2 (основная)(n = 140)Абс.%8560,73827,21712,1Тазовый пояс является простым, но достаточно эффективным методомвременной стабилизации. Мы используем импровизированный тазовый бандаж,сложенный из простыни (Рисунок 15). За счет минимального времени и усилий,необходимых для его наложения, метод хорошо зарекомендовал себя принеобходимости транспортировки больного в отделение КТ или прочихперемещениях пациента.Рисунок 15. Импровизированный тазовый пояс (Routt et al., JOT, 2002)63Для первичной фиксации повреждений костей таза типа В мы использовалинадацетабулярную компоновку стержневого АНФ. Это вариант компоновки имеетпреимущество с точки зрения биомеханики по сравнению с иными компоновками,удобен и может выступать в роли окончательного фиксатора.Клинический примерБольной С., 28 лет.
Пострадал в результате ДТП (сбит автомобилем).Поступил в отделение реанимации и интенсивной терапии 04.04.2013. Послепроведенного обследования был поставлен диагноз: сочетанная травма, ЗЧМТ,УГМ легкой степени, тупая травма грудной клетки, ушиб правого легкого, тупаятравма живота, закрытый перелом боковой массы крестца справа, переломлобковых, седалищных костей (Рисунок 16).Повреждения по шкале NISS составили 27 баллов.При поступлении выполненена стабилизация костей таза стержневым АНФ(Рисунок 17).Рисунок 16. Рентгенограмма костей таза при поступлении больного64Рисунок 17. Внешний вид больного с наложенным стержневым АНФНа 7-е сутки, в результате динамической оценки по предложеннымкритериям, состояние пациента было расценено как возможное для хирургическоголечения.
Был выполнен демонтаж АНФ, остеосинтез лобковых костей, боковоймассы крестца справа винтами (Рисунок 18).Рисунок 18. Контрольная послеоперационная рентгенограмма костей таза65Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений, пациентвыписан на 28-е сутки с момента поступления.ИспользованиерамыГанца(С-рама)абсолютнонеобходимовертикально-нестабильных повреждениях, накладывается во всехприслучаяхгемодинамической нестабильности больного. Важным моментом является времяналожения С-рамы: учитывая, что этот метод стабилизации тазового кольцастановится противошоковым мероприятием, его монтаж необходимо осуществитьв максимально ранние сроки с момента рентгенологической верификациивертикально-нестабильного перелома таза.
Обязательное условие использованияС-рамы – это ее демонтаж не позже 48 час. с момента наложения для профилактикиместных инфекционных осложнений.Переходспервичнойфиксациинаокончательныйостеосинтезосуществлялся в отсроченном периоде после нормализации гемодинамическихпоказателей и параметров анализа крови.При возможности выполняли первичный окончательный малоинвазивныйостеосинтез.Однакодляреализацииданногоперспективноговысокотехнологичного метода остеосинтеза наряду со стабильным состояниемпациента необходимо достаточное техническое оснащение.Мы рассматриваем 3 типа стабильности, влияющие на показанияк первичной фиксации: гемодинамическая стабильность, рентгенологическаяи клиническая стабильность.
Всем пациентам с повреждениями таза типа В и С принестабильной гемодинамике необходимо стабилизировать таз наружнымификсирующими устройствами в соответствии с типом перелома. При отсутствиивыраженного восстановления гемодинамики после проведенной операциинеобходимо продолжать диагностический поиск источника кровотечения.О рентгенологической ротационной нестабильности, соответствующейперелому типа В, свидетельствуют следующие признаки, выявленные методамирентген-диагностики:66– расхождение лонного симфиза в сочетании с повреждением ветви лоннойи/или седалищной кости;– расхождение лонного симфиза с диастазом более 2,5 см.В данном случае применяется наружная фиксация переднего полукольцастержневым АНФ.Показанием к наложению С-рамы являются:– расхождение лонного симфиза более 5 см;– вертикальное смещение гемипелвиса;– переломы крестца со смещением.Вслучаеполногоповреждениязаднегосвязочногокомплексаи вертикального смещения гемипельвиса кроме С-рамы следует накладывать АНФ.Анализ времени перехода на окончательный остеосинтез показал, что у 1 из11 пациентов группы сравнения (9,1 %) этот срок составил от 7 до 10 суток, а у 10больных (90,9 %) – более 10 суток.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
