Диссертация (1154852), страница 8
Текст из файла (страница 8)
Навтором месте по частоте были травмы нижних конечностей: в 1 и 2 группахсоответственно у 22,6 и 25,7 % пострадавших. Частота повреждений верхнихконечностей была несколько выше в основной группе – 21,4 %, в группе сравнения– 12,9 %. Травмы грудной клетки были отмечены у 10,8 % пострадавших первойгруппы и у 14,3 % больных второй группы.Реже наблюдались травмы живота: в 7,5 и 8,6 % случаях соответственнов группе 1 и 2, а повреждения мочевого пузыря и уретры – только у 4,3 %пострадавших группы сравнения и у 7,1 % пациентов основной группы. При этомзначимых межгрупповых различий по частоте сочетанных поврежденийу пострадавших с переломами костей таза выявлено не было.2.3 Методы исследованияТяжесть состояния пациентов с сочетанной травмой, вовлечение различныхсистеморгановиполифокальностьпереломовзначительнозатрудняютполноценную диагностику повреждений у пострадавших с переломами костей таза.Для определения тактики лечения проводилось комплексное обследованиес использованием методов клинического исследования, а также объективныхрентгенологическихилабораторныхметодов.Дляоптимизацииоценкиближайших и отдаленных результатов лечения нами был разработан регистрбольныхс сочетаннойтравмой, представленныйв виде базы данных48с возможностями их обработки с использованием пакетов статистическихпрограмм.Клинический осмотр позволяет в наиболее ранние сроки заподозритьпереломы костей таза.
В случае отсутствия прямого контакта с пациентом,обусловленного тяжестью состояния, клинический метод становится основным,позволяющим заподозрить повреждение костей таза. Несмотря на субъективностьметода, проведение клинического исследования является необходимым и нарядус установлением факта перелома позволяет оценить стабильность тазового кольца.Визуально производили оценку симметричности расположения переднейверхней подвздошной ости справа и слева, сравнение длины правой и левойнижних конечностей, патологические изменения в области промежности:увеличение мошонки и половых губ, наличие геморрагического отделяемого измочеиспускательного канала, нарушений целостности кожного покрова в областивлагалища и прямой кишки.Каркасная нагрузка на крылья подвздошных костей позволяет оценитьпатологическуюподвижностьистепеньстабильноститазовогокольца.Патологическая деформация, возникающая в ответ на умеренное ручное сдавлениево фронтальной и саггитальной плоскостях, говорит о нестабильности переломовкостей таза.Данныеклиническогоисследованияобязательноподтверждалирентгенологическими исследованиями.
Рентгенография таза является основнымметодом диагностики переломов костей таза. Прямую обзорную рентгенограммутаза обязательно выполняли при подозрении на перелом при клиническом осмотре.Правильно выполненная прямая обзорная рентгенограмма таза должна полностьюохватывать крылья подвздошных костей и седалищные кости, копчик при этомдолжен располагаться в проекции лобкового симфиза, должны визуализироватьсякрестцовые отверстия.Первичные рентгенограммы таза выполняли при поступлении пострадавшего.После хирургического вмешательства в раннем послеоперационном периоде49выполняли контрольные рентгенограммы, в последующем рентгенологическоеисследование проводили спустя 2, 4, 6 и 12 мес.При нестабильных повреждениях таза во всех случаях выполняликомпьютерную томографию, при необходимости с трехмерной реконструкцией.Учитываякаскадреакцийсистемноговоспалительногоответа,развивающихся в ответ на травму, с вовлечением в патологический процесс всехжизненно важных систем организма, для объективной оценки тяжести состоянияпациента использовали комплекс лабораторных показателей, отражающих степеньнарушения функций ряда органов и систем (Таблица 2.8).Таблица 2.8.
Системы и показатели для оценки состояния тяжести состоянияпострадавших с переломами костей тазаОцениваемые системыПоказателиПоказатели анализа кровиHgb, RBC, Hct, лейкоциты, СОЭСистема гемостазаАЧТВ, МНО, PLTСердечно-сосудистая системаСАД, ЧСС, вазопрессорыСистема органов дыханиярО₂, рСО₂Кислотно-основное равновесиеBE, pHФункция почекДиурез, мочевина, креатининПри разработке системы объективной динамической оценки тяжестисостояния пострадавших с переломами костей таза ограничивались показателями(критериями), входящими в городской стандарт оказания помощи пациентамс сочетанной и множественной травмой и переломами костей таза и стремилисьиспользовать методы с учетом их доступности.2.4 Статистическая обработка полученных данныхСтатистическая обработка полученных данных была выполнена при помощипрограммыSTATISTICA10forWindows(StatSoft,США).Длявсех50количественных параметров вычисляли средние значения и стандартные ошибкисредних.Нормальностьраспределенияпоказателейвгруппахпроверялис использованием критерия Колмогорова – Смирнова.
При оценке статистическойзначимости различий между группами использовали непараметрический критерийМанна – Уитни.Оценку достоверности различий между качественными показателямисравниваемых групп проводили с помощью критерия χ2 (хи-квадрат).Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезыпринимали равным 0,05.2.5 Методы оценки эффективности проведенного леченияИзвестно,чтопроблемаоценкикачествапроведенныхлечебно-диагностических мероприятий заключается в сборе необходимых сведенийс последующимиханализом.Сложностьобусловленаотсутствиемспециализированной базы данных, включающей параметры пациента в течениепериода, начинающегося с догоспитального этапа до отдаленного срока послелечения.
С целью оптимизации процесса оценки результатов лечения мыразработали регистр больных с сочетанной травмой, представленный в виде базыданных.Оценка отдаленных результатов лечения осуществлялась с использованиемфункциональной шкалы Majeed (Таблица 2.9) [94].51Таблица 2.9. Шкала оценки отдаленного результата у пациентов с травмойкостей тазаПризнакБольХарактеристикаНестерпимая, в покое0Интенсивная, в покое5Интенсивная, усиливается во время движения10Терпимая, но ограничивает движенияВозникает во время движения, в покоеотсутствует15Слабая и переходящая, не влияет на движения25Отсутствует или незначительная, редкая30Трудоспособность БезработныйСпособностьсидетьСексуальнаяфункцияБаллы200Нет постоянной работы, случайная работа4Физически легкая работа8Потребовалось сменить работу12Прежняя работа, с ограничениями16Полное восстановление трудоспособности20Нестерпимая боль0Болезненно4Усиление боли со временем, трудновыполнимо6Дискомфортно8Безболезненно10Нестерпимая боль0Болезненно1Усиление боли со временем, трудновыполнимо2Дискомфортно3Безболезненно452ДополнительныеПрикован к постелисредства опорыХодьба безпостороннейпомощиСпособностьходить0Активизирован в пределах постели2Инвалидное кресло42 костыля62 трости81 трость10Без дополнительных средств опоры12Полностью невозможна0Почти невозможна2Шаркающая походка, малыми шагами4Значительная хромота6Умеренная хромота8Незначительная хромота10Возможна без трудностей12Прикован к постели0Возможность пройти несколько метров2Очень ограничена по времени и расстояниюОграничена, с дополнительной опорой накостыли, сохранена возможность длительностоятьВозможность ходить в течение часа сдополнительной опорой на тростьВозможность ходить в течение часа без трости,возникает умеренная боль и/или хромота4Полностью соответствует исходному уровнюИнтерпретация результатов представлена в таблице (Таблица 2.10).68101253Таблица 2.10.
Интерпретация баллов по шкале Majeed (1989)РезультатРаботающие до травмы Не работающие до травмыОтличный85–10070–100Хороший70–8455–69Удовлетворительный55–6945–54Неудовлетворительный0–540–442.6 Характеристика разработанного регистра больныхс сочетанной травмойАнализ данных о проведенном лечении больных с сочетанной травмойв первую очередь представляет сложность в связи с необходимостью оценкизначительного ряда параметров. Поскольку выделить корреляцию междувыполненными действиями и параметрами, отражающими клинический результат,упациентовметодологическиданнойгруппыправильнымзачастуюспособомпроблематично,являетсяведениетонаиболееспециальнойэлектронной базы данных, включающей все необходимые данные, с функциейпостроения любых запросов, с возможностью вести ее удаленно и последующимслиянием с целью объединения данных.Регистр, оформленный в виде базы данных пациентов с сочетанной травмой,должен обладать функциями сбора, хранения и анализа данных.
Данные функцииреализуются за счет следующих свойств базы данных:–совместимость (возможность работы на удаленных устройствах);–удобное хранение данных, возможность быстрого создания запросов;–эффективность (необходим достаточный объем данных);–целостность данных;54–уникальность (уникальный идентификатор пациентов в пределах всехкопий баз данных, чтобы объединять разные базы в одну с сохранностьюцелостности данных);–сохранность (хранение без видоизменения, возможность слияниярегистров);–безопасность.Разработанный регистр больных с сочетанной травмой выполнен в формепрограммы для ЭВМ с использованием средств MS Access 2013.
Программапредназначена для сбора данных, анализа эффективности и безопасности лечениябольных с сочетанной травмой. Область применения программы – травматологияи ортопедия.Программаобеспечиваетвыполнениеследующихфункций:эффективный сбор (достаточный объем), хранение (сохранность данных, хранениебез видоизменения), анализ и статистическая обработка данных, созданиезапросов, слияние БД без потерь данных (уникальный ID); безопасность данных(соблюдение конфиденциальности).Регистр включает в себя группы данных, разделенных следующим образом:– общая информация при поступлении;– лабораторные показатели;– общие данные о травме;– информация о проведенном лечении;– сведения на момент выписки больного;– данные о реабилитации (Рисунок 11).55Рисунок 11. Регистр больных с сочетанной травмой таза.Окно информации о пациентеИнформация при поступлении включает в себя:– дату поступления;– отделение, в которое был госпитализирован больной;– параметры гемодинамики (АД, пульс);– параметры дыхания (самостоятельное, ИВЛ, частота дыхательныхдвижений);– оценку по шкале Глазго;– оценку по шкале NISS.56Рисунок 12.
Регистр больных с сочетанной травмой таза.Окно информации о проведенном леченииИнформация о проведенном лечении (Рисунок 12) включает в себя:– срок проведения оперативного лечения;– информацию о лечении малых переломов (переломы области кистии лучезапястного сустава, стопы и голеностопного сустава);– объем оказанного оперативного пособия;– характер хирургической тактики (этапная или одномоментная);– осложнения, диагностированные за период госпитализации.57Рисунок 13. Регистр больных с сочетанной травмой таза.Окно информации при выпискеИнформация при выписке (Рисунок 13) включает:– дату выбытия;– вид прерывания госпитализации;– общуюпродолжительностьгоспитализацииисрокпребыванияв реанимации;– полный диагноз и оценку результата лечения по шкале отдаленныхрезультатов Глазго (Glasgow Outcome Scale).Группа данных «Реабилитация» (Рисунок 14) отражает восстановлениетрудоспособности или активности (у неработающих до травмы), использованиедополнительных средств опоры с шагом опроса в 6 мес., что позволяет получитьпредставление о результате лечения удаленно, путем опроса пациента по телефону.58Рисунок 14.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
