Диссертация (1154852), страница 12
Текст из файла (страница 12)
Оценка результатов лечения по шкале MajeedОценка результатаОтличныйХорошийУдовлетворительныйНеудовлетворительныйГруппа 1 (сравнения)(n = 93)Абс.%3234,44649,51111,844,3Группа 2 (основная)(n = 140)Абс.%8963,6*4330,7*85,7––Примечание:* различия достоверны (при p < 0,05) относительно соответствующих показателей группы 1 покритерию χ2Клинический примерБольная М., 25 лет. Травма в результате ДТП (сбита автомобилем).
Больнаядоставлена в отделение реанимации бригадой скорой медицинской помощи.При поступлении больная осмотрена реаниматологом, травматологом,нейрохирургом, хирургом.В реанимационном зале выполнена рентгенография черепа, грудной клетки,костей таза, правой голени.С учетом на момент осмотра стабильной гемодинамики пациентки былавыполнена компьютерная томография головы, грудной клетки, органов брюшнойполости, костей таза.После проведенного обследования был поставлен диагноз: сочетаннаятравма, ЗЧМТ, СГМ, закрытый перелом боковой массы крестца справа, перелом84лобковой, седалищной кости справа, закрытый перелом обеих костей правойголени в с/3 (Рисунок 27, 28).Оценка повреждений по шкале NISS составила 21 балл.Учитывая нестабильный характер перелома, при поступлении в качествепротивошокового мероприятия произведена стабилизация таза стержневым АНФ.Рисунок 27.
Трехмерная реконструкция повреждений тазового кольцаРисунок 28. Срез КТ костей таза, иллюстрирующийперелом боковой массы крестца слеваНа 3-и сутки, после повторной оценки критериев, согласно предложеннойметодике был произведен демонтаж АНФ, остеосинтез боковой массы крестца,лобковой кости справа винтом (Рисунок 29).85Рисунок 29. Контрольная послеоперационная рентгенограмма костей тазаПослеоперационный период протекал без осложнений, больная выписанаа на27-е сутки с момента поступления.Отдаленный результат по шкале Majeed через 1 год составил 92 балла, чтосоответствует отличному функциональному результату (Рисунок 30).Рисунок 30.
Отдаленный функциональный результат лечения через 1 годИсходя из полученных данных следует, что количество случаев отличногоотдаленного результата лечения основной группы в 1,8 раза превосходитколичество сопоставимого результата лечения группы сравнения. Меньшее86количество хороших (на 18,8 %) и удовлетворительных (на 6,1 %) результатовлечения основной группы связано со значительным превосходством отличногорезультата.
Отсутствие неудовлетворительных результатов и меньшая частотаудовлетворительных результатов лечения в основной группе также позволяютсудить о лучшем отдаленном функциональном результате основной группы.4.2 Анализ ошибок в лечении переломов костей тазаНа основании данных ретроспективного анализа результатов леченияпациентов группы сравнения нами было отмечено, что лечебно-диагностическаятактиканеимелаконкретногоалгоритмадействийоказанияпомощипострадавшим.
При этом был выявлен ряд тактических ошибок, влияющих науровень летальности и сроки стабилизации состояния больного, например:– осуществление первичной стабилизации таза, отсутствие соблюденияминимального временного интервала с момента поступления;– выполнение диагностических мероприятий без учета динамики состоянияпациента, в частности – выполнение КТ без предшествующей стабилизациитазового кольца;– тактическиеошибки,обусловленныеотсутствиемдостаточноэффективного взаимодействия между различными специалистами.Была выявлена зависимость между временным интервалом первичнойфиксации костей таза и сроками стабилизация состояния пациента, чтосказывалось на длительности пребывания в ОРИТ.Анализ времени первичной стабилизации таза с момента поступления показал,что у 22 пациентов группы сравнения (23,7 %) этот срок составил более 8 час.
В тоже время всем пострадавшим основной группы первичная стабилизация таза былавыполнена до 8 час. после поступления. Распределение пациентов этой группы посрокам представлено в таблице (Таблица 4.3). Так, большинству пострадавших (56пациентов, 40,0 %) первичная стабилизация таза была выполнена в срок от 30 мин.до 1 час. 43 больным (30,7 %) стабилизация выполнялась в течение 30 мин. после87поступления, 28 пациентам (20,0 %) – на сроке 1–3 час.
Только 13 пострадавшим(9,3 %) первичная стабилизация была произведена в срок от 3 до 8 час.Таблица 4.3. Временной интервал первичной стабилизации таза с моментапоступленияСрок30 мин.30 мин. – 1 час.1–3 час.Более 3 час.Более 8 час.Группа 1 (сравнения)(n = 93)Абс.%––––––––2223,7Группа 2 (основная)(n = 140)Абс.%4330,75640,02820,0139,3––Оценка длительности пребывания в ОРИТ пострадавших с переломами тазапоказала, что для мужчин группы сравнения значение данного показателя составило2,83 ± 0,42 койко-дней, тогда как в основной группе достоверно ниже (p < 0,05) –1,92 ± 0,33 (Таблица 4.4).
Для женщин группы сравнения длительность пребыванияОРИТ составила 1,21 ± 0,15 суток, тогда как в основной группе значение этогопараметра было значимо ниже (p < 0,05) и составило 0,59 ± 0,12 суток.Таблица 4.4. Средняя длительность пребывания в ОРИТ пострадавшихс переломами таза, койко-день, M ± m (n = 233)ПолМужчиныЖенщиныГруппа 1 (сравнения)(n = 93)2,83 ± 0,421,21 ± 0,15Группа 2 (основная)(n = 140)1,92 ± 0,33*0,59 ± 0,12*Примечание:* различия достоверны (при p < 0,05) относительно соответствующих показателей через 1 месяцпо критерию Манна – УитниОценка летальности в группах пострадавших с переломами таза показала, чтов группе сравнения было отмечено 18 таких случаев (19,4 %), в то же времяв основной группе летальность была ниже – 15 случаев (10,7 %), однако значимыхмежгрупповых различий при этом выявлено не было (Таблица 4.5).88Таблица 4.5.
Летальность в I периоде ТБ (до 12 час.)Группа 1 (сравнения)(n = 93)Абс.%1819,4ОбязательнымусловиемГруппа 2 (основная)(n = 140)Абс.%1510,7выполненияКТявляетсястабилизациягемодинамики больного. В случае нестабильных повреждений тазового кольцаполноценное обследование пациента возможно исключительно после проведениямероприятий по стабилизации переломов костей таза.Аналогичностоитотметитьочередностьпроведенияэкстренныхоперативных вмешательств хирургической бригадой. Передняя брюшная стенкавыполняет роль «последнего стабилизатора», что может усугубить тяжестьсостояния больного при проведении лапаротомии без предварительной фиксациитаза.4.3 Анализ осложнений лечения переломов костей тазаТяжесть состояния пациентов с травмой таза и сочетанность поврежденийобусловливают высокую длительность стационарного лечения, что сказывается начастоте возникновения гипостатических и послеоперационных осложнений.Частота возникновения таких осложнений, как пневмония и тромбоз веннижних конечностей, зависит от длительности вынужденного пребыванияпострадавшего в постели, что является причиной необходимости как можно болееранней активизации больного.
У пациентов с сочетанной травмой проблемаактивизации представляет особую трудность в связи с полифокальностьюповреждений, а в случаях нестабильных переломов костей таза полноценнаяранняя активизация невозможна до хирургической стабилизации таза.Однако значительная и несвоевременная хирургическая агрессия можетспровоцировать срыв компенсаторных механизмов организма и усугубить тяжестьсостояния больного, что затруднит активизацию. Системная воспалительная89реакция, вызванная объемным оперативным вмешательством, приводит киммуносупрессии и развитию инфекционных осложнений.Мы проанализировали количество местных инфекционных осложненийв области послеоперационных ран области таза у пациентов обеих групп, а такжесравнили частоту развития пневмоний и тромбозов вен нижних конечностей.Таким образом, сравнение частоты осложнений в группах пострадавшихс переломами таза свидетельствовало об их более высокой частоте в группесравнения, чем в основной группе (Таблица 4.6).Таблица 4.6.
Частота осложненийОсложненияТромбоз вен нижнихконечностейПневмонияМестные инфекционныеосложненияОбщая частотаосложненийГруппа 1 (сравнения)(n = 93)Абс.%Группа 2 (основная)(n = 140)Абс.%3133,33222,91111,875,01617,2117,9*5862,45035,7*Примечание:* различия достоверны (при p < 0,05) относительно соответствующих показателей группы 1 покритерию χ2Так, у больных группы 1 отмечен 31 случай тромбоза вен нижнихконечностей (33,3 %), 11 пневмоний (11,8 %), тогда как у пострадавших в группе 2частота тромбозов вен нижних конечностей составила 22,9 % (32 случая),пневмонии были зарегистрированы у 7 пациентов (5,0 %).Местные инфекционные осложения в группе сравнения были отмечены в 16случаях (17,2 %), в основной группе значения данного показателя было достовернониже (p < 0,05) – 11 случаев (7,9 %).
Общая частота осложнений у пострадавших спереломами костей таза основной группы составила 50 случаев (35,7 %), тогда какв группе сравнения было в 1,7 раза выше (p < 0,05).90Таким образом, в результате проведенного анализа было выявлено, чтовероятность развития таких осложнений, как тромбоз вен нижних конечностей,пневмонияиместныеинфекционныеосложнениявгруппесравнениястатистически значимо превосходила этот показатель в основной группе, а общееколичество осложнений встречалось на 26,7 % чаще.91ЗАКЛЮЧЕНИЕПереломы костей таза в составе сочетанной травмы являются наиболеетяжелой костной травмой и приводят к самым высоким показателям летальности:согласно данным литературы, при тяжелых нестабильных переломах смертностьможет достигать до 90 % [10].
С учетом преимущественно выскоэнергетическогомеханизматравмыпереломыкостейтазанередкосопровождаютсяжизнеугрожающими повреждениями. Наиболее часто в состав сочетанной травмытаза входит черепно-мозговая травма, травма органов брюшной полости и груднойклетки – эти повреждения, как правило, требуют экстренного оказания помощиспециалистамисоответствующегопрофиля,чтообусловливаетвысокиетребования к оснащению и организации работы травмоцентра [5; 32].Полифокальность повреждений у пациента требует взаимодействия различныхпрофильных специалистов, тогда как тяжесть его состояния влечет необходимостьоптимальнойпоследовательностипроведениялечебно-диагностическихмероприятий [22].Оценка тяжести полученных повреждений и тяжести состояния больного,доминирующего синдрома, определяющего тяжесть состояния, необходима дляопределения тактики лечения.
Объективизация данных о пациенте реализуетсяпосредством использования специализированных шкал оценки тяжести состоянияи/или полученных повреждений.На данный момент для оценки тяжести полученных поврежденийнаибольшее распространение получила шкала NISS (New Injury Severity Scale).В ее основе лежит разработанная в США (1974 г.) шкала AIS (Abbreviated InjuryScale).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
