Диссертация (1154852), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Учитывая многообразиепричин, приводящих к изменению уровней провоспалительных маркеров,сложность в интерпретации и высокая их вариабельность ставит под сомнениепрогностическую ценность этих параметров.Однако резко выраженное изменение неспецифических факторов воспаленияможет служить сигналом о скрытом для хирурга патологическом процессе, прикотором оперативное вмешательство спровоцирует декомпенсацию и развитиетяжелых инфекционных осложнений.Показатель СОЭ менее 20 мм в минуту и уровень лейкоцитов в коридоре 5–20 000 мы расценивали в качестве приемлемого для хирургического лечения.Предложенные критерии общедоступны в условиях ОРИТ (Таблица 3.5).Проведение хирургического лечения считалось возможным при достижениидопустимых значений 11 из 13 критериев.
При использовании вазопрессоров мысчитали гемодинамику пациента нестабильной и проведение реконструктивногооперативного вмешательства невозможным.Таблица 3.5. Критерии перехода на окончательный остеосинтез дляпациентов, находящихся в ОРИТКритерии перехода наокончательный остеосинтезHgbHctАЧТВМНОСАДЧССpCO2PaO2/FiO2BEpHДиурез (мл/час.)Уровни показателей,при которых переход возможен> 9020–3020–501–3> 10070–11030–45 мм рт. ст.350–500(-2) – (+2)7,30–7,50100+76СОЭ< 25Лейкоциты5–20 000Вазопрессорная поддержка–Однако в тех случаях, когда пациент находится в специализированномтравматологическомотделении,комплексныймониторингвышеуказанныхпараметров затруднителен, что привело к необходимости дифференцироватьпараметры в зависимости отделения, в котором находится пациент.При исключении параметров, которые рутинно могут быть оценены толькопри нахождении пациента в ОРИТ, был использован следующий сокращенныйнабор показателей, представленный в таблице (Таблица 3.6).Таблица 3.6.
Критерии перехода на окончательный остеосинтез, дляпациентов находящихся в травматологическом отделенииКритерии переходана окончательный остеосинтезHgbHctАЧТВДиурез (мл/час.)СОЭЛейкоцитыМНОУровни показателей, при которыхпереход возможен> 9020–3020–50100+< 255–20 0001–3Особенности расчета аналогичны представленным выше: оцениваетсякаждый критерий, находящийся в допустимом коридоре.Всего оценивается 7 критериев.
Хирургическое лечение возможно, еслисумма совпадающих критериев равна 6.Мы проанализировали 58 случаев осложнений в группе сравнения,выявленных у 51 пациента. Проведя ретроспективный анализ, распределилипациентов на группы согласно количеству критериев, находящихся в допустимыхкоридорах значений.Таким образом, помимо основной III группы, в которой пациентов лечилисогласно предложенному алгоритму, мы получили 3 группы больных: I группусоставили пациенты, у которых было выявлено 15 случаев осложнений, в коридоредопустимых значений находилось до 4 из 7 предложенных критериев.77Присвоенные баллы группы II имели диапазон от 4 до 6, тогда как в группе IVзначение всех параметров расценивалось как допустимое.Былавыявленазависимостьмеждуколичествомкритериев,соответствующих допустимым значениям, и вероятностью возникновенияосложнений: чем меньше предложенных параметров находилось в коридоредопустимых значений, тем чаще возникали осложнения.
Распределение пациентовпо группам и соответствующие показатели осложнений отображены в таблице(Таблица 3.7).Таблица 3.7. Общая частота осложнений, в зависимости от количествакритериев, находящихся в коридорах допустимых значенийОбщаячастотаразвитияосложнений(%)АбсолютноеколичествоосложненийI группа(до 4критериев)II группаIII группа(4–5 критериев) (6 критериев)IV группа(7 критериев)55,50 %47 %35,70 %28 %15325011Стоит отметить, что достоверной разницы в зависимости параметрови осложнений в III и IV группе не было получено, что, возможно, связанос недостаточным количеством наблюдений.При анализе лечения 4 пациентов, хирургическое лечение которыхпроводилось в период вазопрессорной поддержки, мы выявили максимальнуючастоту развития осложнений (74 %).
Исходя из указанного наблюдения, былавыявлена явная тенденция к наивысшей частоте осложнений у данной группыпострадавших, что послужило основанием для вывода о невозможностипроведения любых реконструктивных операций на костях таза у больныхс вазопрессорной поддержкой.Результаты исследования послужили основой для оптимизации лечебнодиагностического алгоритма оказания помощи пациентам с переломом костей таза78в составе политравмы.
Схематически алгоритм представлен на рисунке (Рисунок26).79Рисунок 26. Алгоритм лечебно-диагностических мероприятийу пациентов c сочетанной травмой таза80При поступлении пациента с подозрением на сочетанную травму таза первымэтапом необходимо исключить острые нарушения жизненно важных функций, безкоррекции которых неминуемо наступит смерть больного. Одновременноначинаются реанимационные мероприятия.У сотрудников скорой медицинской помощи необходимо уточнить механизмтравмы, длительность транспортировки и объем оказанной помощи надогоспитальном этапе.Выделение доминирующего синдрома повреждения является значительнымшагом при определении очередности лечебно-диагностических мероприятий(геморрагический синдром, синдром острой дыхательной недостаточности,синдром сдавления головного мозга, синдром сердечной недостаточности).Оценка тяжести полученных повреждений по интегральным шкалампроводится параллельно обследованию больного и в достаточной степениобъективизирует их, что актуально при мультидисциплинарном подходе в лечениибольных с сочетанной травмой.Первичная оценка локального статуса производится путем осмотраи мануального, очень бережного исследования патологической подвижностикостей таза, что свидетельствует о клинической стабильности тазового кольца.На фоне интенсивной терапии проводится обследование пациента, объемкоторого определяется условиями шокового зала.
Выполняется рентгенографияповрежденных сегментов, УЗИ согласно протоколу «EFAST», производится сборанализов,осмотрнейрохирургом,хирургомипопоказаниямпрочимиспециалистами.Золотым стандартом в диагностике повреждений тазового кольца являетсякомпьютерная томография. Необходимость транспортировки и перекладываниябольного в отделении компьютерной томографии является существенныммоментом в алгоритме обследования больного.
Предшествующая оценкаклинической стабильности в сочетании с данными рентгенографии позволяютполучить представление о характере повреждения тазового кольца, достаточноедля решения вопроса о первичной стабилизации тазовым поясом.81Далее выполняется компьютерная томография головы, грудной клетки,брюшной полости, костей таза. Полностью визуализируются переломы костей таза,восстанавливается 3D-реконструкция.Последующаядинамическаяоценкагемодинамики,выявлениесопутствующих повреждений, результаты рентгенографического исследованияи данных КТ являются основой в принятии решения о необходимости первичнойхирургической стабилизации переломов костей таза или выполнения первичногопогружного остеосинтеза.Таким образом, следующий этап – оперативное лечение по показаниям,учитывая тип перелома и тяжесть состояния пациента.Вслучаееслипогружнойостеосинтезневозможенвсвязис некомпенсированным состоянием пациента, выполняется малотравматичнаяхирургическаяпервичнаястабилизациятазасиспользованиемвнешнихфиксирующих устройств.В таком случае проводится интенсивная терапия, дообследованние попоказаниям с целью выявления сопутствующих повреждений и осложнений,динамическое наблюдение с повторной оценкой тяжести состояния пациента попредложенным критериям.Динамическая оценка критериев возможности перехода на окончательныйостеосинтез позволяет определить наиболее оптимальные сроки проведенияхирургического вмешательства.
В зависимости от отделения, в котором находитсяпациент, используется соответствующий комплекс параметров, приведенныйвыше.82ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯБлижайшие результаты проведенного лечения мы оценивали по количествупослеоперационных осложнений, по показателям летальности в остром периодетравматической болезни и длительности пребывания в ОРИТ.Отдаленный результат лечения мы анализировали через 1 год с моментавыписки с использованием шкалы Majeed (см. Таблицу 2.10) [75]. Согласнополученнымбалламсоответствующимрезультатлеченияотличному,распределялсяхорошему,погруппам,удовлетворительномуи неудовлетворительному функциональному результату (Таблица 4.1).Таблица 4.1. Интерпретация баллов по шкале Majeed (1989)РезультатРаботающие до травмыНеработающие до травмыОтличный85–10070–100Хороший70–8455–69Удовлетворительный55–6945–54Неудовлетворительный0–540–44Выбор данной шкалы в качестве метода оценки отдаленного результаталечения обусловлен простотой ее использования, достаточно большим комплексомоцениваемых критериев, позволяющих относительно объективно оценитьфункциональное состояние пациента.4.1 Оценка отдаленных результатов леченияВсе пациенты основной группы (n = 140) и группы сравнения (n = 93)оценивались по шкале Majeed спустя 1 год с момента травмы.Сравнение результатов лечения в группах пострадавших с переломамикостей таза показало, что в группе сравнения было 4 пациента (4,3 %)с неудовлетворительным результатом лечения, тогда как в основной группе такихбольных не было (Таблица 4.2).
Удовлетворительным был результат лечения у 11пациентов группы сравнения (11,8 %), тогда как в основной группе доля таких83больных была ниже – 5,7 % (8 человек), хотя значимых межгрупповых отличий приэтом выявлено не было.Хороший результат лечения был отмечен у 46 пострадавших с переломамикостей таза группы сравнения (49,5 %), в то время как в основной группе значениеданного показателя было достоверно ниже (p < 0,05) – 30,7 % (43 пациента).Наконец, отличным был результат у 89 пациентов основной группы, их долясоставила 63,6 % и была в 1,8 раза выше соответствующего значения данногопараметра в группе сравнения – 34,4 % (23 человека) (Таблица 4.2).Таблица 4.2.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
