Диссертация (1154852), страница 10
Текст из файла (страница 10)
В то же время большинству пострадавшихосновной группы окончательный остеосинтез был выполнен в срок до 10 сутокпосле поступления. Распределение пациентов этой группы по срокам перехода наокончательный остеосинтез представлено в таблице (Таблица 3.3).Таблица 3.3. Сроки перехода на окончательный остеосинтезСрок, сут.До 55–77–10Более 10Группа 1 (сравнения)(n = 10)Абс.%––––19,11090,9Группа 2 (основная)(n = 140)Абс.%1712,18762,12920,875,0*Примечание:* различия достоверны (при p < 0,05) относительно соответствующих показателей группы 1 покритерию χ2Так, для большинства пострадавших (87 пациентов, 62,1 %) этот сроксоставил 5–7 суток.
29 больным (20,8 %) окончательный остеосинтез был выполненна 7–10-е сутки, 17 пациентам (12,1 %) – на сроке до 5 дней. Только для 767пострадавших (5,0 %) этот срок составил более 10 суток; доля таких пациентовв основной группе была значимо ниже (p < 0,05), чем в группе сравнения.Клинический примерБольной Т., 32 года. Травма получена в результате сдавления строительнымиматериалами.
Бригадой скорой медицинской помощи доставлен в ОРИТ16.02.2014.После проведенного обследования был поставлен диагноз: ЗЧМТ, ушибголовного мозга легкой степени, закрытый перелом лобковой, седалищной костисправа со смещением (Рисунок 19, 20).Рисунок 19. Рентгенограмма костей таза при поступлении больного68Рисунок 20. Срезы КТ костей таза при поступлении больногоСостояние пациента при оценке согласно предложенной методике являлосьстабильным и приемлемым для проведения оперативного лечения.После предоперационной подготовки в условиях ОРИТ было проведенооперативное лечение – открытая репозиция, остеосинтез лобковой кости пластиной(Рисунок 21).Рисунок 21.
Контрольная послеоперационная рентгенограмма костей тазаПослеоперационный период протекал без осложнений, пациент выписан на14-е сутки с момента поступления.Отдаленный результат по шкале Majeed через 1 год оценен как отличный(Рисунок 22, 23).69Рисунок 22. Рентген-контроль костей таза через 1 годРисунок 23. Функциональный результат через 1 годРаспределение пострадавших по вариантам окончательного хирургическоговмешательства представлено в таблице (Таблица 3.4).70Таблица 3.4.
Варианты окончательного хирургического вмешательстваВид вмешательстваОстеоснтез пластинойОстеосинтез винтамиОстеосинтез пластинойи винтамиГруппа 1 (сравнения)(n = 11)Абс.%436,4545,52Группа 2 (основная)(n = 140)Абс.%10373,6*2215,7*18,11510,7Примечание:* различия достоверны (при p < 0,05) относительно соответствующих показателей группы 1 покритерию χ2Так, остеосинтез пластиной выполнен только 4 пациентам из 11 (36,4 %)в группе сравнения, в то время как в основной группе таких больных былозначительно больше (p < 0,05) – 103 человека (73,6 %). В то же время остеосинтезвинтами был выполнен 5 больным (45,5 %) группы сравнения и значимо реже(p < 0,05) больным основной группы (15,7 %).Клинический примерБольной Р., 38 лет.
Травма в результате ДТП (пассажир автомобиля).Бригадой интенсивной терапии доставлен в отделение реанимациии интенсивной терапии 06.05.13.В условиях ОРИТ пациент был осмотрен профильными специалистами,выполнены рентгенограммы черепа, грудной клетки, костей таза, правойбедренной кости, выполнено УЗИ органов брюшной полости.После обследования больного был поставлен диагноз: сочетанная травма,ЗЧМТ, СГМ, тупая травма живота, разрыв селезенки, закрытый перелом лобковых,седалищных костей, разрыв КПС справа, закрытый перелом мыщелков правойбедренной кости (Рисунок 24).По шкале NISS повреждения оценены на 29 баллов.При поступлении была выполнена стабилизация таза стержневым АНФ,бригадой хирургов выполнена лапаротомия, спленэктомия.71Рисунок 24.
Рентгенограмма костей таза при поступлении больногоНа 9-е сутки, после стабилизация состояния согласно предложенномуалгоритму, выполнен демонтаж АНФ, открытая репозиция, остеосинтез лобковойкости пластиной, фиксация КПС справа винтом (Рисунок 25).Рисунок 25. Контрольная послеоперационная рентгенограмма костей тазаНа 4-е сутки после операции на УЗАС вен нижних конечностей был выявленокклюзивныйтромбозглубокихвенголенисправаислева,больнойконсультирован хирургом, скорректирована антикоагулянтная терапия. Больнойактивизирован в пределах постели, выписан на 31-е сутки с момента поступления.723.2 Критерии перехода на окончательное хирургическое лечениеПараметры, актуальные для оценки возможности хирургического леченияи отражающие нарушение основных функций организма:1.Гемоглобин (Hb), эритроциты (RBC), гематокрит (Hct).Мы рассматривали наиболее достоверные признаки, изменяющиеся в ответна острую кровопотерю.
Снижение количества гемоглобина становится ведущимлабораторным признаком анемии. Эритопения, в свою очередь, являетсяспецифическим признаком анемий, обусловленных кровопотерей. Однакоэритропения и снижение гемоглобина можно рассматривать в качестве раннегопризнака острой анемии, если кровотечение носит массивный характер. Приумеренном кровотечении данные изменения могут проявляться через несколькочасов.
Гематокрит полезен в оценке степени выраженности анемии, однако сразупосле потери крови (или после гемотрансфузии, инфузионной терапии) этотпоказатель может быть ложно повышенным или ложно отрицательным [78].Стойкое снижение гематокрита может говорить о массивном или продолжающемсякровотечении, что требует дополнительной диагностики.2.Активированноечастичноетромбопластиновоевремя(АЧТВ),международное нормализованное отношение (МНО), тромбоциты (PLT).Оценка параметров свертывающей системы крови особо актуальнау пациентов с сочетанной травмой, сопровождающейся шоком [94].
По даннымK. Brohi с соавторами коагулопатия встречается у 25–35 % пострадавшихс сочетанной травмой [41]. Учитывая системную воспалительную реакцию, шок,проводимую антикоагулянтную терапию, можно отметить, что измененияв коагулограмме соответствуют коагулопатии у большинства пострадавших, что,однако, зачастую не должно становиться противопоказанием к хирургическомулечению [70]. С точки зрения врача-травматолога, актуален вопрос резковыраженногонарушениясвертывающейсистемыпротивопоказанием к любой реконструктивной операции.крови,чтоявляется73Мы рассматривали показатели коагулограммы, отражающие дефицитплазменных и тканевых факторов свертывающей системы крови, а также уровеньтромбоцитов – первичного звена сосудисто-тромбоцитарного гемостаза.3.Оценка гемодинамики.Стабильностьгемодинамикиявляетсяосновополагающимфакторомв выборе тактики диагностики и лечения у пострадавших с сочетанной травмой.Мы оценивали гемодинамику по показателям систолического артериальногодавления, частоты сердечных сокращений и наличия вазопрессорной поддержки.Наличие вазопрессоров позволяет судить о нестабильной гемодинамике больногои необходимостипродолженияинтенсивнойтерапии.Вданномслучаехирургическая агрессия при реконструктивных операциях может усугубитьтяжесть состояния пациента и привести к неблагоприятному исходу, вплоть долетального.
Динамика стабилизации параметров САД и ЧСС без вазопрессорнойподдержки соответствует компенсации состояния пациента: при становленииСАД > 100 мм рт. ст. и ЧСС в коридоре 70–110 ударов в минуту мы считалигемодинамику стабильной.4.Оценка функции органов дыхания.Для оценки функции легких мы рассматривали парциальное давлениекислорода и углекислого газа в артериальной крови. Степень оксигенации кровизависит от содержания кислорода во вдыхаемом воздухе (FiO2), вентиляции легкихи вентиляционно-перфузионных отношений, способности связывания гемоглобинакислородом, свойства диффузии легких.
Степень оксигенации артериальной кровиотражается двумя основными параметрами – сатурацией артериальной кровикислородом и парциальным давлением кислорода в артериальной крови (PO2).Однако необходимо учитывать, что PO2 зависит от содержания кислорода вовдыхаемом воздухе (FiO2), что актуально при нахождении пациента в отделенииреанимации, когда нередко вдыхаемый воздух обогащают кислородом. Этиусловиярасширяютдиапазондопустимыхзначений,чтоусложняетинтерпретацию параметра PO2.
Для корректной оценки кислородного баланса мыиспользовали индекс оксигенации PaO2/FiO2. Данный показатель является широко74используемым параметром для оценки функции дыхания; удовлетворительнымзначением считался диапазон 350–500.Баланс CO2 имеет значительно меньший диапазон колебаний, является болеестабильнымпараметром,которыйможетсвидетельствоватьосниженииальвеолярной вентиляции. Элиминация CO2 целиком зависит от объемаальвеолярной вентиляции и снижается у больных с дыхательной недостаточностью.Приемлемым значением pCO2 артериальной крови мы считали 30–45 мм рт. ст.Оценка показателей кислородного баланса и баланса двуокиси углеродаявляется важным фактором в планировании хирургической тактики у больныхс травмой грудной клетки и симптомами дыхательной недостаточности [31].5.Параметры кислотно-основного состояния.Кислотно-основное состояние является одним из важнейших показателейгомеостаза, оценка которого особенно актуальна у больных с сочетанной травмой.Мы оценивали следующие показатели КОС: pH венозной крови, избытокоснований (BE), уровень лактата.Нормальное,полностьюкомпенсированноезначениеpHнаходитсяв диапазоне 7,35–7,45.
Постоянство внутренней среды поддерживается рядомбуферных систем, препятствующих сдвигам pH. Параметр BE отражаетотклонениеконцентрацииинформативнымбуферныхпоказателемоснованийметаболическихиявляетсяизмененийКОСнаиболее[Ошибка!Источник ссылки не найден.].Уровень pH, равный 7,30–7,50, и показатель BE в диапазоне 0 ± 2,5 ммоль/л мыоценивали в качестве приемлемого для проведения реконструктивной операции.6.Выделительная функция.В качестве основного параметра выделительной функции у больногос тяжелой травмой, влияющего на тактику лечения, мы рассматривали водноэлектролитный баланс. Оценка почасового диуреза на фоне проведения адекватнойинфузионной терапии позволяет получить представление о степени нарушениябаланса воды в организме.75Достижение почасового диуреза свыше100 мл мы расценивали какудовлетворительный показатель.7.Иммунный статус.Каскад системных реакций при травматической болезни приводит к выбросумножества неспецифических медиаторов воспаления.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
