Диссертация (1154852), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Перелом костей таза, APC-II– APC-III. С вовлечением задней крестцово-подвздошной связки.Данный тип повреждения предполагает полное повреждение связочногоаппаратакрестцово-подвздошногоротационнойнестабильностиисочленения,латеральнымявляющеесясмещениемрезультатомгемипельвиса.Нестабильный перелом с высокой вероятностью сосудистых нарушений.– Повреждение по типу вертикального сдвига (VS).Нарушение целостного тазового кольца с вертикальным и ротационнымсмещением (Рисунок 7).Рисунок 7. Повреждение по типу вертикального сдвига29Наиболее часто данный тип перелома возникает в результате паденияс высоты на выпрямленные нижние конечности. Это приводит к повреждениюпереднего и заднего полукольца, полной нестабильности таза, неврологическимрасстройствам и массивному кровотечению.– Комбинированное повреждение.Сочетание латеральной компрессии (LC) и вертикального сдвига (VS).Частота данного типа повреждения составляет 23 % всех случаев переломовкостей таза.
Направление результирующего вектора сил является сочетаниемлатерального сдвига и передне-задней компрессии [54; 116].Пониманиемеханизмаповрежденияирезультирующейсилытравмирующего агента является предпосылкой к удобному использованиюпредложенной классификации для определения необходимости реанимационныхмероприятий и хирургического планирования. С одной стороны, поврежденияв результате передне-задней компрессии зачастую связаны с повреждениеммочевого пузыря и прочих органов брюшной полости, что приводит к массивномувнутреннему кровотечению. С другой стороны, переломы типа LC-I редко требуютхирургического вмешательства.В заключение стоит отметить клиническое значение существующихклассификацийпереломов костейтаза. Предложенные системыявляютсянеобходимыми помощниками в определении тактики лечения, прогнозированиятаких аспектов, как гемодинамическая нестабильность, стабильность тазовогокольца, вовлечение в повреждение висцеральных органов и органов мочеполовойсистемы.
При разделении механизмов переломов и направления сил травмирующегоагента становится возможным определить объем хирургического вмешательства дляустранения последствий травмы костей таза. В сочетании с использованиемвысокоинформативных методов диагностики можно добиться значительногоулучшения результатов лечения этой тяжелой патологии [45; 81; 97; 112].301.6 Проблемы диагностики и хирургического лечения нестабильныхпереломов костей тазаДиагностика переломов костей таза при оказании экстренной помощипострадавшим с сочетанной травмой представляет значительные трудности, чтосвязано с тяжестью состояния и необходимостью выполнения экстренныхжизнеспасающих мероприятий.Тяжелое состояние больных в результате высокоэнергетических травмтребует исключения переломов костей таза даже при отсутствии убедительнойклиники (особенно у больных с сочетанной ЧМТ) [95].Н.
С. Pape с соавторами свидетельствует о необходимости проведениябазовой серии рентгенограмм, включающей боковую рентгенограмму шейногоотдела позвоночника, прямой проекции грудной клетки и таза [57; 85; 86]. В случаестабильной гемодинамики пострадавшего также производится рентгенологическоеобследование в косых проекциях. Каудальная проекция таза (inlet, луч отклонен вкаудальном направлении на 60 град.), краниальная проекция (outlet, луч отклоненкраниально на 45 град.), а также косая подвздошная и запирательная проекции,предложенныеR. Judet(1971),позволяютполучитьболеедостовернуюинформацию о структуре перелома [87].Если в результате рентгенологического исследования выявлен переломкостей таза, то вероятность внутрибрюшного кровотечения составляет 32 %,забрюшинного кровотечения – 52 % [68].После первичной серии рентгенограмм, еслиесть подозрение навнутрибрюшное кровотечение и больной нуждается в интенсивной инфузионнойподдержке, рекомендуется выполнить УЗИ органов брюшной полости (FAST) илидиагностический перитонеальный лаваж.
УЗИ органов брюшной полостис достоверностью до 95 % выявляет признаки свободной жидкости в брюшнойполости. Пропущенное внутрибрюшное кровотечение может возникнуть в случаеслишком раннего после получения травмы исследования, что обусловливаетнеобходимость повторного исследования в течение 1 часа [63].31У гемодинамически стабильных пострадавших предпочтительно выполнениеКТ таза с построением трехмерной пространственной реконструкции [36; 114].Данное обследование позволяет выявить наиболее полную картину структурныхповреждений таза. Если его не удается осуществить в связи с тяжестью состояниябольного, выполнение стоит отсрочить до стабилизации жизненно важныхфункций.
[35]. Выполнение КТ всего тела у пациентов с сочетанной травмойзначительно способствует диагностике кровотечений и улучшению прогнозавыживаемости пострадавших [61; 106].Необходимо объективно учитывать состояние пациента и условия работытравмоцентра. Так, например, S. Huber-Wagner с соавторами свидетельствуюто большей выживаемости пациентов с сочетанной травмой при условииближайшего расположения КТ [61; 106].Применение компьютерной томографии в ранние сроки после травмыпозволяет получить полную информацию о структуре повреждений, что, однако, невсегда доступно районным травмоцентрам, особенно в областях с низкой плотностьюнаселения.
Данное обстоятельство делает актуальным использование косыхпроекций, предложенных отечественными и зарубежными авторами [27; 28; 87].Описанныеалгоритмыдиагностикииметодическиеприемырентгенологического исследования свежих повреждений таза при сочетаннойтравме позволяют значительно улучшить качество диагностики и выбратьоптимальную тактику лечения, что напрямую влияет на отдаленный результатлечения.Если необходимость экстренного хирургического лечения у врачейтравматологов не вызывает сомнений, обсуждается вопрос метода первичнойстабилизации и сроков перехода на окончательную фиксацию. Наружнаяфиксация, учитывая миниинвазивность и быстроту выполнения, являетсяосновным рабочим инструментом в тактике DCO. Однако в некоторых случаях нестоит пренебрегать консервативными методами (в том числе скелетнымвытяжением): они играют важную роль в первичной стабилизации переломову пострадавших с сочетанной травмой [59].32Наиболее благоприятным периодом для перехода на окончательныйостеосинтез является промежуток между 5 и 10-ми сутками после травмы.Посттравматический период от 2 до 4-х суток для выполнения хирургическоголечения является неподходящим [55].
В этот период продолжающиесяиммунологические процессы и нарушения гомеостаза, приводящие к обширномуотеку мягких тканей, не успевают достичь нормальных показателей [93; 102]. Так,в исследовании, включающем более 4000 случаев, было проанализировано влияниевремени хирургического вмешательства на развитие синдрома полиорганнойнедостаточности. Было выявлено, что у пациентов, у которых впоследствиивозниклаполиорганнаянедостаточность,быловыполненоокончательноехирургическое лечение в промежуток от 2 до 4-х суток, тогда как выполнениеоперативного вмешательства, отсроченное до 6–8-х суток, позволяло избежатьэтого осложнения [83]. Следовательно, была доказана необходимость отсрочитьхирургическое лечение на несколько дней до наиболее благоприятного периода,однако не довести его свыше 15 суток, учитывая, что частота инфекционныхосложнений в области выхода винтов наружных фиксаторов значительноувеличивается [109].1.7 Алгоритм лечения пострадавших с сочетанной травмой тазаБольным, поступающим в приемное отделение с сочетанной травмой,необходимопроводитьлечебно-диагностическиемероприятиясогласноспециальному протоколу.
Примером может служить протокол «Advanced TraumaLife Support» (ATLS), популярный за рубежом [42; 44; 55]. Согласно критериямэтого алгоритма, приоритет располагается в следующем порядке:A – восстановление проходимости дыхательных путей;В – диагностика дыхательных расстройств;С – поддержка кровообращения;D – оценка неврологического статуса;Е – внешниегипотермию).факторы(раздетьбольного,осмотреть,предотвратить33На этапе первичного обследования необходимо выявить такие ургентныесостояния, как обструкция дыхательных путей, неадекватная вентиляция легких,связаннаяснапряженнымпневмотораксом,открытымпневмотораксом,массивным гемотораксом или флотирующей грудной клеткой, геморрагическийшок, тампонада сердца.На следующем этапе необходимо выявить факторы, исключающиевозможность срочного хирургического вмешательства, следуя тактике «DamageControl» [95].Выбор оптимальной тактики лечения складывается из различных факторов.Пожилойвозрастпострадавшего,сопутствующиезаболевания,ожирениезначительно увеличивают смертность [100; 107].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
