Диссертация (1154852), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Следовательно, схожиеповреждениямогутприводитькразличнымотдаленнымрезультатамв зависимости от исходного состояния здоровья пациента. Достоверностьпрогностическихфакторов,позволяющихдифференцироватькомплексноесостояние больных, остается дискутабельной. Первые объективные факторы,применимые у больных с тупой травмой, были опубликованы в 1978 году [115].Авторы рекомендовали использовать систолическое артериальное давление,частоту сердечных сокращений, центральное венозное давление и гематокритв качестве основной оценки состояния пациента. Кроме того, была отмеченазначимость сердечного индекса, давления в легочной артерии, состояниясвертывающей системы крови и кислотно-щелочного состояния в раннемпосттравматическом периоде.Исследования патофизиологических процессов травматической болезнидали основания выделить 4 основных клинических фактора.
Три из нихсоответствовали так называемой «смертельной триаде»: гипотермия, коагулопатияи ацидоз [113]. Гипотермия возникает в ответ на повреждение, усугубляетсядлительной гипоперфузией и вынужденным покоем пострадавшего [Ошибка!Источник ссылки не найден.]. Исследования выявили, что свыше 21 % больныхпоступают с гипотермией, а при переводе из операционной этот показательдостигает 46 % [72]. Коагулопатия обусловлена многими факторами, включая34разведение крови вследствие массивной инфузионной терапии, гипотермию,ацидоз и уровень кальция, влияющие на внутренний и внешний пути активациисвертывающей системы крови.
Ацидоз обычно является результатом кровотеченияи шока [59]. Четвертый параметр – это мягкотканные повреждения конечностей,грудной клетки, брюшной полости, области таза.На основании этих параметров H. C. Pape выделил 4 типа пациентовв зависимостиотихклиническогостатуса:стабильные,пограничные,нестабильные и в крайне тяжелом состоянии (Рисунок 8). Пациента относят к однойиз этих 4 групп, если у него выявлено 3 из 4-х представленных на рисунке критерия(Рисунок 9) [86].Рисунок 8.
Алгоритм лечения пациентов с политравмой в зависимости от тяжестисостояния. H. C. Pape et al.Согласно современным представлениям, DCO является предпочтительнойтактикой лечения у больных в нестабильном и крайне тяжелом состоянии. У этойгруппы пациентов немедленное хирургическое вмешательство может являться«вторичнымударом»ипривестикразвитиюОРДС,полиорганнойнедостаточности и смерти. Таким образом, рекомендовано следовать DCOв случаях, когда у больного выявлена температура тела ниже 33 °С, систолическое35артериальное давление ниже 90 mm Hg, повышен уровень лактата, количествотромбоцитов менее 90 000 и присутствуют массивные мягкотканные повреждения[85].Рисунок 9. Критерии для оценки тяжести состояния пациента с сочетанной травмой,предложенные H.
C. PapeБольшая часть пациентов находится в стабильном и пограничном состоянии.ETC является золотым стандартом в лечении пациентов в стабильном состоянии.Под стабильным состоянием подразумевается отсутствие жизнеугрожающихповреждений,адекватныйответнапроводимуютерапию,стабильностьгемодинамики без инотропной поддержки, а также отсутствие признаковкоагулопатии, продолжающейся гипоперфузии, гипотермии и изменений вкислотно-щелочном состоянии крови [85].36«Пограничные» пациенты являются наиболее дискутабельной группой,поскольку критерии выбора между ETC и DCO остаются не до концаопределенными. H. C.
Раре относит к пограничной группе пациентов, находящихсявстабильномсостояниидохирургическоговмешательства,нов послеоперационном периоде у них наблюдается неожиданное ухудшениесостояния с развитием дисфункции органов. Наличие у таких пациентов хотьодного из приведенных на рисунке (Рисунок 9) критериев является показаниемк DCO [86]. Критерии включают шкалу оценки тяжести травмы «Injury SeverityScore» (ISS) и специфические клинические и рентгенологические данные.
ISS – этоанатомическая система оценки тяжести травм, благодаря которой можно получитьсуммарный балл, соответствующий множественным повреждениям пациента. ISSкоррелирует с показателем смертности, частотой осложнений, и длительностьюгоспитализации в посттравматическом периоде. Стоит также отметить, чтодлительная искусственная вентиляция легких (ИВЛ) способствует развитиюполиорганнойдисфункции,тогдакакоперативноевмешательствопродолжительностью свыше 6 час. приводит к более высокому показателюсмертности, чем при операциях меньшей длительности [82].Современные достижения в области молекулярной биологии могутзначительно способствовать развитию алгоритмов лечения в будущем. Последниеработы в изучении таких медиаторов воспаления, как IL-6, IL-8, IL-10, HLA-DR,MHC class II и пр., продемонстрировали их значимость в развитии травматическойболезни.
Хирургическое вмешательство приводит к различным субклиническимизменениям в иммунном статусе [58; 104].Обнаружение высокого уровня провоспалительных маркеров у больныхс сочетанной травмой может быть сигналом к выбору DCO, что позволит избежатьвлияния хирургической агрессии на развитие воспалительного ответа.
IL-6считается наиболее важным прогностическим фактором: раннее повышение егоуровня связано с развитием дисфункции органов. В настоящее время во многихзарубежныхтравмоцентрахисследованием [76; 104].измерениеуровняIL-6являетсярутинным37Оказание помощи больным с сочетанной травмой таза сопряженос множеством проблем, возникающих на пути диагностики, экстренных лечебныхмероприятий и последующего лечения. Переломы костей таза и вертлужнойвпадины – относительно редкие повреждения, частота их составляет примерно от3 до 8 % от общего количества переломов костей скелета [30].
Однако данныеповреждения, как правило, являются результатом выскоэнергетической травмы,следовательно, редко бывают изолированными. Сопутствующие повреждениязначительно влияют на тяжесть состояния, выживаемость и исход травмы [80]. Этообусловливает актуальность DCO в лечении данной категории пострадавших.Неблагоприятный прогноз при повреждениях таза определен высокойчастотой геморрагического шока, который обусловлен анатомической близостьюартериальных и венозных анастомозов.
Перелом кости и повреждение сосудаявляются причиной формирования гематомы малого таза и забрюшинногопространства. Суммарный объем крови, заполняющий это пространство доформирования гематомы, способствующей самопроизвольной тампонаде, достигает4 л [67]. В 90 % случаев возникает кровотечение из венозных сплетений или губчатойкости, оставшиеся 10 % приходятся на артериальное кровотечение. Летальность упострадавших с сочетанной травмой таза и нестабильной гемодинамикой достигает50 % [108]. Смерть в ближайшем посттравматическом периоде вызвана профузнымкровотечением, тогда как в позднем периоде причина смерти связана ссопутствующими повреждениями и полиорганной недостаточностью, приводящей ксепсису. Благодаря достижениям в области реаниматологии отмечается значительноеулучшение в результатах лечения: по данным зарубежных авторов, показательсмертности, связанной с травмой таза, составляет около 7 % [80].Принятие решения о тактике лечения пациентов с сочетанной травмой тазаможно разделить на 2 фазы: выявление и купирование жизнеугрожающихсостояний («Протокол экстренной помощи») с последующей диагностикойповреждений, классификацией перелома тазового кольца и при необходимостипредоперационным планированием.
После проведения экстренных мероприятий,согласно ATLS, необходимо оценить стабильность гемодинамики [52]. Длительная38интенсивная терапия, необходимая гемодинамически нестабильному больному,непродуктивна без адекватных мер, направленных на выявление источникакровотечения. На текущий момент ключевым методом в диагностике внутреннегокровотечения для травматологических пострадавших является расширенное УЗИ.В зарубежных клиниках протокол EFAST («Extended Focused AssessmentSonography For Trauma») позволяет быстро исследовать плевральную полость,сердце и брюшную полость на предмет кровотечения.При явном отсутствии внетазового кровотечения, которое может определятьнестабильность гемодинамики, у врача-травматолога есть основания предполагать,что причиной шока является ретроперитонеальное кровоизлияние, связанное спереломом костей таза.
В таком случае каждое действие должно быть направленона стабилизацию тазового кольца. Целью стабилизации является устранениесмещения, восстановление нормальной конфигурации таза и, как следствие,снижение внутритазового объема, что приводит к тампонаде венозногокровотечения.Метод первичной стабилизации, зарекомендовавший себя за многие годы, –тазовый пояс (или тазовый бандаж) – является коммерческим (TPOD) (Рисунок 10)или импровизированным (например, простыня) стягивающим устройством,способствующим уменьшению внутритазового объема [50].Рисунок 10.
Тазовый бандаж промышленного производстваТазовыйпояслегкоибыстронакладывать;заисключениемнепосредственного влияния на кожный покров, он не обладает побочнымиэффектами и довольно результативно останавливает венозное внутритазовое39кровотечение, что делает возможным дальнейшее обследование больного. Тазовыйпояс впоследствии заменили стержневыми наружными фиксаторами и С-рамой,которые являются наиболее эффективными методами первичной стабилизациитазового кольца при его нестабильных повреждениях. Благодаря стержневомуАНФ можно быстро восстановить объем полости таза и осуществить временнуюфиксацию переломов, но он располагается преимущественно в области переднегополукольца, тогда как нестабильность перелома костей таза может бытьобусловлена повреждением заднего полукольца.
Сжатие переднего полукольцаАНФ может привести к расширению задних отделов таза и усугубить тяжестьсостояния. Тазовая С-рама (рама Ганца) позволяет быстро репонироватьи стабилизировать заднее полукольцо путем введения 2 штифтов в областикрестцово-подвздошных сочленений. Эта конструкция не перекрывает доступк животу для хирургического вмешательства, но может дать неврологическиеосложнения, особенно при наличии переломов крестца [46].Если гемодинамика пациента остается нестабильной, несмотря на внешнююфиксацию тазового кольца, то геморрагический шок, вероятнее всего, обусловленартериальным кровотечением.
У таких пациентов наиболее предпочтительновыполнение ангиографии и эмболизации поврежденных сосудов, что требуетподготовленного медицинского персонала и условий высокоспециализированноготравмоцентра. При анализе зарубежных данных было выявлено, что частотавыполнения эмболизации составляет 8,4 % при повреждениях костей таза [43].Хотя эффективность эмболизации при артериографии составляет 59–100 %,смертность от тазового кровотечения сохраняется на уровне 25 %. В качествеальтернативного метода, в соответствии с тактикой DCO, выступает тампонада тазамарлевыми салфетками.
Временная тампонада таза через нижнесрединный доступзначительно способствует контролю внутритазового кровотечения и дает время напланирование оптимальной тактики лечения. Однако был отмечен высокийуровень послеоперационных осложнений, таких, как инфекция (35 %), синдромполиорганной дисфункции (9 %), а показатель летальности составил 23 % [84].Такимобразом,основнымизадачаминапервомэтапеявляются40противошоковые мероприятия, проведенные в кратчайшие сроки; диагностика,направленная на выявление повреждений органов малого таза и брюшной полости,костей таза, также внутрибрюшных, внутритазовых и забрюшинных кровотечений;проведение экстренного оперативного лечения, направленного на устранениежизнеугрожающих факторов (остановка кровотечений, операции на поврежденныхорганах малого таза и брюшной полости); фиксация в максимально анатомическиправильном положении нестабильных костных фрагментов таза для устранения«шокогенных» повреждений [33; 64; 70].Внешняя фиксация переломов костей таза преимущественно являетсявременной мерой, осуществляемой в рамках противошоковых мероприятий.В большинстве случаев с целью точной репозиции и стабильной фиксациипроизводится демонтаж внешних фиксирующих устройств с последующимпереходом на окончательный реконструктивный остеосинтез [7; 19].Применение интегральных шкал оценки тяжести состояния являетсянаиболее оптимальным решением проблемы объективной оценки состоянияпациента.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
