Главная » Просмотр файлов » Диссертация

Диссертация (1154852), страница 6

Файл №1154852 Диссертация (Оптимизация лечения переломов костей таза у больных с сочетанной травмой) 6 страницаДиссертация (1154852) страница 62019-09-14СтудИзба
Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 6)

Следовательно, схожиеповреждениямогутприводитькразличнымотдаленнымрезультатамв зависимости от исходного состояния здоровья пациента. Достоверностьпрогностическихфакторов,позволяющихдифференцироватькомплексноесостояние больных, остается дискутабельной. Первые объективные факторы,применимые у больных с тупой травмой, были опубликованы в 1978 году [115].Авторы рекомендовали использовать систолическое артериальное давление,частоту сердечных сокращений, центральное венозное давление и гематокритв качестве основной оценки состояния пациента. Кроме того, была отмеченазначимость сердечного индекса, давления в легочной артерии, состояниясвертывающей системы крови и кислотно-щелочного состояния в раннемпосттравматическом периоде.Исследования патофизиологических процессов травматической болезнидали основания выделить 4 основных клинических фактора.

Три из нихсоответствовали так называемой «смертельной триаде»: гипотермия, коагулопатияи ацидоз [113]. Гипотермия возникает в ответ на повреждение, усугубляетсядлительной гипоперфузией и вынужденным покоем пострадавшего [Ошибка!Источник ссылки не найден.]. Исследования выявили, что свыше 21 % больныхпоступают с гипотермией, а при переводе из операционной этот показательдостигает 46 % [72]. Коагулопатия обусловлена многими факторами, включая34разведение крови вследствие массивной инфузионной терапии, гипотермию,ацидоз и уровень кальция, влияющие на внутренний и внешний пути активациисвертывающей системы крови.

Ацидоз обычно является результатом кровотеченияи шока [59]. Четвертый параметр – это мягкотканные повреждения конечностей,грудной клетки, брюшной полости, области таза.На основании этих параметров H. C. Pape выделил 4 типа пациентовв зависимостиотихклиническогостатуса:стабильные,пограничные,нестабильные и в крайне тяжелом состоянии (Рисунок 8). Пациента относят к однойиз этих 4 групп, если у него выявлено 3 из 4-х представленных на рисунке критерия(Рисунок 9) [86].Рисунок 8.

Алгоритм лечения пациентов с политравмой в зависимости от тяжестисостояния. H. C. Pape et al.Согласно современным представлениям, DCO является предпочтительнойтактикой лечения у больных в нестабильном и крайне тяжелом состоянии. У этойгруппы пациентов немедленное хирургическое вмешательство может являться«вторичнымударом»ипривестикразвитиюОРДС,полиорганнойнедостаточности и смерти. Таким образом, рекомендовано следовать DCOв случаях, когда у больного выявлена температура тела ниже 33 °С, систолическое35артериальное давление ниже 90 mm Hg, повышен уровень лактата, количествотромбоцитов менее 90 000 и присутствуют массивные мягкотканные повреждения[85].Рисунок 9. Критерии для оценки тяжести состояния пациента с сочетанной травмой,предложенные H.

C. PapeБольшая часть пациентов находится в стабильном и пограничном состоянии.ETC является золотым стандартом в лечении пациентов в стабильном состоянии.Под стабильным состоянием подразумевается отсутствие жизнеугрожающихповреждений,адекватныйответнапроводимуютерапию,стабильностьгемодинамики без инотропной поддержки, а также отсутствие признаковкоагулопатии, продолжающейся гипоперфузии, гипотермии и изменений вкислотно-щелочном состоянии крови [85].36«Пограничные» пациенты являются наиболее дискутабельной группой,поскольку критерии выбора между ETC и DCO остаются не до концаопределенными. H. C.

Раре относит к пограничной группе пациентов, находящихсявстабильномсостояниидохирургическоговмешательства,нов послеоперационном периоде у них наблюдается неожиданное ухудшениесостояния с развитием дисфункции органов. Наличие у таких пациентов хотьодного из приведенных на рисунке (Рисунок 9) критериев является показаниемк DCO [86]. Критерии включают шкалу оценки тяжести травмы «Injury SeverityScore» (ISS) и специфические клинические и рентгенологические данные.

ISS – этоанатомическая система оценки тяжести травм, благодаря которой можно получитьсуммарный балл, соответствующий множественным повреждениям пациента. ISSкоррелирует с показателем смертности, частотой осложнений, и длительностьюгоспитализации в посттравматическом периоде. Стоит также отметить, чтодлительная искусственная вентиляция легких (ИВЛ) способствует развитиюполиорганнойдисфункции,тогдакакоперативноевмешательствопродолжительностью свыше 6 час. приводит к более высокому показателюсмертности, чем при операциях меньшей длительности [82].Современные достижения в области молекулярной биологии могутзначительно способствовать развитию алгоритмов лечения в будущем. Последниеработы в изучении таких медиаторов воспаления, как IL-6, IL-8, IL-10, HLA-DR,MHC class II и пр., продемонстрировали их значимость в развитии травматическойболезни.

Хирургическое вмешательство приводит к различным субклиническимизменениям в иммунном статусе [58; 104].Обнаружение высокого уровня провоспалительных маркеров у больныхс сочетанной травмой может быть сигналом к выбору DCO, что позволит избежатьвлияния хирургической агрессии на развитие воспалительного ответа.

IL-6считается наиболее важным прогностическим фактором: раннее повышение егоуровня связано с развитием дисфункции органов. В настоящее время во многихзарубежныхтравмоцентрахисследованием [76; 104].измерениеуровняIL-6являетсярутинным37Оказание помощи больным с сочетанной травмой таза сопряженос множеством проблем, возникающих на пути диагностики, экстренных лечебныхмероприятий и последующего лечения. Переломы костей таза и вертлужнойвпадины – относительно редкие повреждения, частота их составляет примерно от3 до 8 % от общего количества переломов костей скелета [30].

Однако данныеповреждения, как правило, являются результатом выскоэнергетической травмы,следовательно, редко бывают изолированными. Сопутствующие повреждениязначительно влияют на тяжесть состояния, выживаемость и исход травмы [80]. Этообусловливает актуальность DCO в лечении данной категории пострадавших.Неблагоприятный прогноз при повреждениях таза определен высокойчастотой геморрагического шока, который обусловлен анатомической близостьюартериальных и венозных анастомозов.

Перелом кости и повреждение сосудаявляются причиной формирования гематомы малого таза и забрюшинногопространства. Суммарный объем крови, заполняющий это пространство доформирования гематомы, способствующей самопроизвольной тампонаде, достигает4 л [67]. В 90 % случаев возникает кровотечение из венозных сплетений или губчатойкости, оставшиеся 10 % приходятся на артериальное кровотечение. Летальность упострадавших с сочетанной травмой таза и нестабильной гемодинамикой достигает50 % [108]. Смерть в ближайшем посттравматическом периоде вызвана профузнымкровотечением, тогда как в позднем периоде причина смерти связана ссопутствующими повреждениями и полиорганной недостаточностью, приводящей ксепсису. Благодаря достижениям в области реаниматологии отмечается значительноеулучшение в результатах лечения: по данным зарубежных авторов, показательсмертности, связанной с травмой таза, составляет около 7 % [80].Принятие решения о тактике лечения пациентов с сочетанной травмой тазаможно разделить на 2 фазы: выявление и купирование жизнеугрожающихсостояний («Протокол экстренной помощи») с последующей диагностикойповреждений, классификацией перелома тазового кольца и при необходимостипредоперационным планированием.

После проведения экстренных мероприятий,согласно ATLS, необходимо оценить стабильность гемодинамики [52]. Длительная38интенсивная терапия, необходимая гемодинамически нестабильному больному,непродуктивна без адекватных мер, направленных на выявление источникакровотечения. На текущий момент ключевым методом в диагностике внутреннегокровотечения для травматологических пострадавших является расширенное УЗИ.В зарубежных клиниках протокол EFAST («Extended Focused AssessmentSonography For Trauma») позволяет быстро исследовать плевральную полость,сердце и брюшную полость на предмет кровотечения.При явном отсутствии внетазового кровотечения, которое может определятьнестабильность гемодинамики, у врача-травматолога есть основания предполагать,что причиной шока является ретроперитонеальное кровоизлияние, связанное спереломом костей таза.

В таком случае каждое действие должно быть направленона стабилизацию тазового кольца. Целью стабилизации является устранениесмещения, восстановление нормальной конфигурации таза и, как следствие,снижение внутритазового объема, что приводит к тампонаде венозногокровотечения.Метод первичной стабилизации, зарекомендовавший себя за многие годы, –тазовый пояс (или тазовый бандаж) – является коммерческим (TPOD) (Рисунок 10)или импровизированным (например, простыня) стягивающим устройством,способствующим уменьшению внутритазового объема [50].Рисунок 10.

Тазовый бандаж промышленного производстваТазовыйпояслегкоибыстронакладывать;заисключениемнепосредственного влияния на кожный покров, он не обладает побочнымиэффектами и довольно результативно останавливает венозное внутритазовое39кровотечение, что делает возможным дальнейшее обследование больного. Тазовыйпояс впоследствии заменили стержневыми наружными фиксаторами и С-рамой,которые являются наиболее эффективными методами первичной стабилизациитазового кольца при его нестабильных повреждениях. Благодаря стержневомуАНФ можно быстро восстановить объем полости таза и осуществить временнуюфиксацию переломов, но он располагается преимущественно в области переднегополукольца, тогда как нестабильность перелома костей таза может бытьобусловлена повреждением заднего полукольца.

Сжатие переднего полукольцаАНФ может привести к расширению задних отделов таза и усугубить тяжестьсостояния. Тазовая С-рама (рама Ганца) позволяет быстро репонироватьи стабилизировать заднее полукольцо путем введения 2 штифтов в областикрестцово-подвздошных сочленений. Эта конструкция не перекрывает доступк животу для хирургического вмешательства, но может дать неврологическиеосложнения, особенно при наличии переломов крестца [46].Если гемодинамика пациента остается нестабильной, несмотря на внешнююфиксацию тазового кольца, то геморрагический шок, вероятнее всего, обусловленартериальным кровотечением.

У таких пациентов наиболее предпочтительновыполнение ангиографии и эмболизации поврежденных сосудов, что требуетподготовленного медицинского персонала и условий высокоспециализированноготравмоцентра. При анализе зарубежных данных было выявлено, что частотавыполнения эмболизации составляет 8,4 % при повреждениях костей таза [43].Хотя эффективность эмболизации при артериографии составляет 59–100 %,смертность от тазового кровотечения сохраняется на уровне 25 %. В качествеальтернативного метода, в соответствии с тактикой DCO, выступает тампонада тазамарлевыми салфетками.

Временная тампонада таза через нижнесрединный доступзначительно способствует контролю внутритазового кровотечения и дает время напланирование оптимальной тактики лечения. Однако был отмечен высокийуровень послеоперационных осложнений, таких, как инфекция (35 %), синдромполиорганной дисфункции (9 %), а показатель летальности составил 23 % [84].Такимобразом,основнымизадачаминапервомэтапеявляются40противошоковые мероприятия, проведенные в кратчайшие сроки; диагностика,направленная на выявление повреждений органов малого таза и брюшной полости,костей таза, также внутрибрюшных, внутритазовых и забрюшинных кровотечений;проведение экстренного оперативного лечения, направленного на устранениежизнеугрожающих факторов (остановка кровотечений, операции на поврежденныхорганах малого таза и брюшной полости); фиксация в максимально анатомическиправильном положении нестабильных костных фрагментов таза для устранения«шокогенных» повреждений [33; 64; 70].Внешняя фиксация переломов костей таза преимущественно являетсявременной мерой, осуществляемой в рамках противошоковых мероприятий.В большинстве случаев с целью точной репозиции и стабильной фиксациипроизводится демонтаж внешних фиксирующих устройств с последующимпереходом на окончательный реконструктивный остеосинтез [7; 19].Применение интегральных шкал оценки тяжести состояния являетсянаиболее оптимальным решением проблемы объективной оценки состоянияпациента.

Характеристики

Тип файла
PDF-файл
Размер
3,34 Mb
Предмет
Высшее учебное заведение

Список файлов диссертации

Оптимизация лечения переломов костей таза у больных с сочетанной травмой
Свежие статьи
Популярно сейчас
А знаете ли Вы, что из года в год задания практически не меняются? Математика, преподаваемая в учебных заведениях, никак не менялась минимум 30 лет. Найдите нужный учебный материал на СтудИзбе!
Ответы на популярные вопросы
Да! Наши авторы собирают и выкладывают те работы, которые сдаются в Вашем учебном заведении ежегодно и уже проверены преподавателями.
Да! У нас любой человек может выложить любую учебную работу и зарабатывать на её продажах! Но каждый учебный материал публикуется только после тщательной проверки администрацией.
Вернём деньги! А если быть более точными, то автору даётся немного времени на исправление, а если не исправит или выйдет время, то вернём деньги в полном объёме!
Да! На равне с готовыми студенческими работами у нас продаются услуги. Цены на услуги видны сразу, то есть Вам нужно только указать параметры и сразу можно оплачивать.
Отзывы студентов
Ставлю 10/10
Все нравится, очень удобный сайт, помогает в учебе. Кроме этого, можно заработать самому, выставляя готовые учебные материалы на продажу здесь. Рейтинги и отзывы на преподавателей очень помогают сориентироваться в начале нового семестра. Спасибо за такую функцию. Ставлю максимальную оценку.
Лучшая платформа для успешной сдачи сессии
Познакомился со СтудИзбой благодаря своему другу, очень нравится интерфейс, количество доступных файлов, цена, в общем, все прекрасно. Даже сам продаю какие-то свои работы.
Студизба ван лав ❤
Очень офигенный сайт для студентов. Много полезных учебных материалов. Пользуюсь студизбой с октября 2021 года. Серьёзных нареканий нет. Хотелось бы, что бы ввели подписочную модель и сделали материалы дешевле 300 рублей в рамках подписки бесплатными.
Отличный сайт
Лично меня всё устраивает - и покупка, и продажа; и цены, и возможность предпросмотра куска файла, и обилие бесплатных файлов (в подборках по авторам, читай, ВУЗам и факультетам). Есть определённые баги, но всё решаемо, да и администраторы реагируют в течение суток.
Маленький отзыв о большом помощнике!
Студизба спасает в те моменты, когда сроки горят, а работ накопилось достаточно. Довольно удобный сайт с простой навигацией и огромным количеством материалов.
Студ. Изба как крупнейший сборник работ для студентов
Тут дофига бывает всего полезного. Печально, что бывают предметы по которым даже одного бесплатного решения нет, но это скорее вопрос к студентам. В остальном всё здорово.
Спасательный островок
Если уже не успеваешь разобраться или застрял на каком-то задание поможет тебе быстро и недорого решить твою проблему.
Всё и так отлично
Всё очень удобно. Особенно круто, что есть система бонусов и можно выводить остатки денег. Очень много качественных бесплатных файлов.
Отзыв о системе "Студизба"
Отличная платформа для распространения работ, востребованных студентами. Хорошо налаженная и качественная работа сайта, огромная база заданий и аудитория.
Отличный помощник
Отличный сайт с кучей полезных файлов, позволяющий найти много методичек / учебников / отзывов о вузах и преподователях.
Отлично помогает студентам в любой момент для решения трудных и незамедлительных задач
Хотелось бы больше конкретной информации о преподавателях. А так в принципе хороший сайт, всегда им пользуюсь и ни разу не было желания прекратить. Хороший сайт для помощи студентам, удобный и приятный интерфейс. Из недостатков можно выделить только отсутствия небольшого количества файлов.
Спасибо за шикарный сайт
Великолепный сайт на котором студент за не большие деньги может найти помощь с дз, проектами курсовыми, лабораторными, а также узнать отзывы на преподавателей и бесплатно скачать пособия.
Популярные преподаватели
Добавляйте материалы
и зарабатывайте!
Продажи идут автоматически
6367
Авторов
на СтудИзбе
309
Средний доход
с одного платного файла
Обучение Подробнее