Диссертация (1154852), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Факт травмы, приводящий к каскаду этих реакций,называется «первичным ударом» и предрасполагает пострадавшего к ухудшениюсостояния после хирургического лечения. В данном случае хирургическоевмешательство становится «вторичным ударом». Биологические компенсаторныерезервы больного, способные «удержать» хирургический удар, зависят от вида идлительности операции. Например, жировая эмболия и связанные с гипоксиейосложнения могут проявиться в результате раннего хирургического лечения инанести дополнительное повреждение легким, уже пострадавшим в результатепервичной травмы [65; 66].Таким образом, несмотря на многолетние исследования и значительныйпрорыв в понимании патогенеза травматической болезни, остается нерешеннымвопрос объема и сроков хирургического вмешательства у больных с сочетаннойтравмой.
Уточнение показаний к хирургической стабилизации поврежденныхсегментов является актуальной задачей на пути к снижению количестваосложнений и улучшению отделенного результата лечения.201.5 Классификация переломов костей тазаСуществуют различные классификации переломов тазового кольца, в основекоторых,какправило,лежитэнергияповреждающегообъекта:низкоэнергетические повреждения, приводящие к стабильным и изолированнымповреждениям,ивысокоэнергетическиеповреждения,приводящиек нестабильным повреждениям таза, результатом которых является массивнаякровопотеря, шок, высокий показатель смертности [89].Рабочая классификация должна выявлять и описывать структуру перелома,стать основой для протокола лечения и прогнозировать его результаты [45; 81; 97;112].Типы классификаций переломов таза, которые на данный момент обычноиспользуются в диагностике и лечении, наиболее адекватно отражают механизмповреждения и вид перелома.
Это:1. Анатомическая классификация Letournel.2. Классификация Pennal, Bucholz и Tile, основанная на стабильностии деформации.3.Классификация АО/ASIF.4.КлассификацияYoungиBurgess,основаннаянанаправлениисуммарного вектора сил и учитывающая сопутствующие повреждения.1.5.1 Анатомическая классификация LetournelЕ. Letournel разделил переломы костей таза на основе вовлеченных зонтазового кольца. Он выделил две основные группы: передние переломы и задниепереломы [74].Передние переломы включают:1)ветви лобковых и седалищных костей;2)повреждение лобкового симфиза.Задние переломы включают:1)крылья подвздошных костей;212)крылоподвздошнойкости/подвздошно-крестцовоесочленение(«серповидный перелом»);3)подвздошно-крестцовые сочленения;4)переломы крестца/подвздошно-крестцового сочленения;5)переломы крестца.Таким образом, предложенная классификация включает структуру переломов,но не ссылается на их стабильность, что не позволяет полноценно применять еев лечебно-диагностическом процессе.
Данная классификация была разработана довнедрения компьютерной томографии, хирургические возможности в тот периодбыли ограниченны, и большинство переломов лечили консервативно.1.5.2 Классификация Pennal, Bucholz и TileС появлением аппаратов наружной фиксации было отмечено значительноеулучшение результатов лечения переломов костей таза [91; 99; 110; 117].Концепция «результирующего вектора сил», определяющая тип повреждения,способствовала глубокому пониманию механики переломов костей таза. Этаконцепция была предложена G.
F. Pennal в 1961 году, и в последующеммодифицирована W. R. Bucholz и M. Tile, которые внесли в классификациюконцепцию стабильности.G. F. Pennal с соавторами описал типы переломов в зависимости отмеханизма повреждения [87]:–повреждения в результате передне-заднего сдавления;–последствия латеральной компрессии;–вертикальный сдвиг.Все предшествующие классификации были основаны только на описаниирентгенологических данных и выявляли факт повреждения и его локализацию,в полной мере не позволяли определять дальнейшую тактику хирургическоголечения.
Введение в основу классификации суммарного вектора сил явилосьхорошей предпосылкой к пониманию биомеханики перелома и дало возможность22использоватьэтуклассификациювопределениитактикихирургическоговмешательства [72; 82].W. R. Bucholz разделил переломы тазового кольца на 3 группы:I группа. Стабильные переломы, повреждение переднего полукольцас минимальнымсмещениемилинеполныйразрывпереднейкрестцово-подвздошной связки.II группа. Ротационно-нестабильное повреждение заднего полукольца(крестцово-подвздошного сочленения) с разрывом только крестцово-подвздошнойсвязки [101].III группа. Переломы, вызывающие полное разобщение переднего и заднегополукольца.M.
Tile модифицировал классификацию G. F. Pennal и ввел термины«стабильный» и «нестабильный» перелом костей таза. Буквенно-цифроваяклассификация, предложенная M. Tile, является на данный момент одной изнаиболее часто используемых [36].Тазовая кость способна выдерживать значительные физиологические нагрузкибез выраженной деформации. 40 % стабильности обеспечивает переднее полукольцо,60 % – заднее. При повреждении тазового кольца оценка стабильности производитсяклиническими и рентгенологическими методами [79; 87; 111].Клинически стабильность тазового кольца можно оценить с помощьюкаркасной нагрузки, осуществив компрессию и дистракцию на переднееполукольцо.Радиологическими критериями являются [45; 90; 111]:–смещение в крестцово-подвздошном сочленении в любом направлении на–расхождение в области перелома заднего полукольца (чаще, чем5 мм;импакция);–отрыв пятого поясничного позвонка, латеральной границы крестца(крестцово-бугристая связка) или подвздошной ости (крестцово-остистая связка).23Согласно классификации M.
Tile переломы распределяют следующимобразом.– Тип А. Стабильные переломы.К этой группе относятся переломы таза с интактными мягкими тканями, безразрывов связочного аппарата. Это изолированные, отрывные переломы,поперечные переломы крестца и копчика.– Тип В. Ротационно нестабильные, но вертикально стабильные переломы.К этой группе относятся переломы с ротационным смещением полукольцаменее 1 см. Механизмом повреждения, приводящим к переломам данной группы,является ротационное смещение наружу или внутрь.
Вектор сил, направленныйнаружу, приводит к переломам по типу «открытая книга», с расхождением лобковогосимфиза в сочетании с односторонним или билатеральным вовлечением крестцовоподвздошного сочленения. При этом задние крестцово-подвздошные связкиостаются интактны, что обеспечивает вертикальную стабильность таза.– Тип С. Ротационно и вертикально нестабильные переломы.Переломы этой группы возникают в результате значительного смещениякрестцово-подвздошногосочлененияпотипувертикальногосдвигаи характеризуются повреждением заднего крестцово-подвздошного связочногокомплекса и диафрагмы таза.Полноеповреждениеи крестцово-бугристойкрестцово-подвздошногосвязкиприводитксвязочногоротационнойикомплексавертикальнойнестабильности тазового кольца.1.5.3 Классификация AO/ASIFДействующаяклассификацияAO/ASIFявляетсямодифицированнойклассификацией, предложенной M.
Tile:Тип А. Легкое повреждение (или без смещения) заднего полукольца безнарушения стабильности (Рисунок 1):– А-1. Отрывные краевые переломы подвздошных костей и бугристостей.24– А-2. Стабильный перелом крыла подвздошной кости, минимальносмещенные переломы переднего полукольца.– А-3. Поперечные переломы крестца и копчика.Рисунок 1. Перелом костей таза, тип АТип В. Неполное повреждение заднего полукольца, вертикально стабильное(Рисунок 2):– В-1.Одностороннеенеполноеповреждениезаднегополукольца,с диастазом симфиза и наружной ротацией, так называемые переломы по типу«открытая книга».– В-2. Тип перелома за счет «бокового удара», одностороннее неполноеповреждение заднего полукольца в сочетании с внутренней ротацией гемипелвиса.– В-3.
Двустороннее частичное повреждение заднего полукольца.Рисунок 2. Перелом костей таза, тип В25ТипС.Полноеповреждениезаднегополукольца,ротационнаяи вертикальная нестабильность, включает в себя (Рисунок 3):– С-1. Одностороннее, полное повреждение заднего полукольца.– С-2. Двустороннее повреждение: ипсилатерально полное, контрлатеральнонеполное повреждение заднего полукольца.– С-3.
Двустороннее, полное повреждение заднего полукольца.Рисунок 3. Перелом костей таза, тип СДанная классификация на сегодняшний день является наиболее частоиспользуемой в лечении пострадавших с переломами костей таза, она позволяетопределить тактику лечения и объем необходимого оперативного вмешательства.1.5.4 Классификация Young и BurgessКонцепция вектора сил, приводящего к перелому, учета нестабильноститазового кольца и основанного на этих данных хирургического планирования былауточнена J. W. Young, A. R. Burgess с разработкой и введением собственнойклассификации [119].В данной классификации определено 4 типа механизма повреждения(Рисунок 4) [89]:– латеральная компрессия (LC);– передне-задняя компрессия (АРС);– вертикальный сдвиг (VS);– повреждение.26Рисунок 4.
Типы переломов костей таза в зависимости от механизма поврежденияK. H. Koo с соавторами и A. J. Furey с соавторами в своих исследованияхсообщают о большей достоверности предложенной классификации относительноклассификации M. Tile [51; 73].Типы переломов классифицируются следующим образом:1. Переломы первой группы, наиболее часто встречающиеся, возникаютв результате сил латеральной компрессии (LC) и включают [45; 54; 116]:– LC-I. Компрессионный перелом передней части крестца.Суммарный вектор сил, нацеленный в горизонтальном направлениис боковой стороны, приводит к перелому лобковой кости и/или вколоченномуперелому крестца. С учетом возможности повреждения заднего крестцовоподвздошного связочного комплекса данный тип повреждений может приводитьк нестабильным переломам.– LC-II.
Перелом заднего отдела крыла подвздошной кости (нестабильный).В случае латеральной компрессии большей силы, направленной на переднееполукольцо, костные фрагменты смещаются внутрь, при этом передняя частькрестца выступает в качестве точки опоры. Это приводит к разрушению заднейчасти подвздошно-крестцового сочленения, иногда в сочетании с переломомподвздошной кости.27– LC-III.Переломс контрлатеральнымкрылаповреждениемподвздошнойкостивкрестцово-подвздошногосочетаниисочленения(«открытый таз»).Это наиболее тяжелый тип перелома в связи с латеральной компрессией.Большая приложенная сила приводит к вовлечению противоположного крестцовоподвздошного сочленения. За счет возникающей дистракции происходит наружнаяротацияпротивоположногогемипельвисасповреждениемкрестцово-подвздошного сочленения, крестцово-бугорной и крестцово-остистой связок.
Этоприводит к нестабильности тазового кольца, кровотечению и, возможно, кневрологическим расстройствам.2. Переломы второй группы, возникающие в результате передне-заднейкомпрессии (APC).Направление травмирующих сил направлено в сагиттальной плоскостиспереди назад. Следовательно, в первую очередь разрушается переднееполукольцо, и с увеличением приложенной силы вовлекается задняя часть тазовогокольца, что приводит к его нестабильности.– АРС-I. Частичное нарушение целостности тазового кольца (Рисунок 5).Данный тип перелома характеризуется повреждением ветви лобковой кости,разрывом лобкового симфиза, растяжением связочного комплекса заднегополукольца. Диастаз лобкового симфиза составляет менее 2,5 см.Рисунок 5.
Перелом костей таза, тип APC-I– APC-II. Повреждение переднего полукольца с интактным заднимкрестцово-подвздошным связочным комплексом (Рисунок 6).28Увеличение приложенной силы вызывает смещение переднего полукольцас наружной ротацией крыльев подвздошной кости, действуя как рычаг с упором накрестцово-подвздошное сочленение. Это приводит к разрыву крестцово-бугорной,крестцово-остистой связок и симфиза, с интактными задними крестцовоподвздошными связками (так называемый перелом по типу «открытая книга»).Диастаз лобкового симфиза составляет более 2,5 см, но вертикальная стабильностьтаза сохраняется.Рисунок 6.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
