Диссертация (1154852)
Текст из файла
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждениевысшего образования «Российский национальный исследовательскиймедицинский университет имени Н. И. Пирогова»Министерства здравоохранения Российской ФедерацииНа правах рукописиМолдакулов Жумахан МукашевичОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ ТАЗАУ БОЛЬНЫХ С СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ14.01.15 – Травматология и ортопедияДиссертация на соискание ученой степеникандидата медицинских наукНаучный руководитель:доктор медицинских наук,доцент Г. В.
КоробушкинМосква – 20182СОДЕРЖАНИЕВВЕДЕНИЕ ...................................................................................................................... 4ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ .............................................................................. 111.1 Краткий исторический очерк и текущая ситуация общего травматизма....... 111.2 Определениепонятий«множественная»и«сочетаннаятравма»,«политравма» ..............................................................................................................
141.3 Шкалы, используемые в лечении пострадавших с сочетанной травмой ....... 151.4 Основные концепции лечения сочетанной травмы .......................................... 171.5 Классификация переломов костей таза ............................................................. 201.5.1 Анатомическая классификация Letournel.................................................... 201.5.2 Классификация Pennal, Bucholz и Tile .........................................................
211.5.3 Классификация AO/ASIF .............................................................................. 231.5.4 Классификация Young и Burgess .................................................................. 251.6 Проблемы диагностики и хирургического лечения нестабильных переломовкостей таза...................................................................................................................
301.7 Алгоритм лечения пострадавших с сочетанной травмой таза ........................ 321.8 Резюме ................................................................................................................... 40ГЛАВА2.ОБЩАЯХАРАКТЕРИСТИКАБОЛЬНЫХИМЕТОДЫИССЛЕДОВАНИЯ ........................................................................................................
432.1 Организация исследования ................................................................................. 432.2 Социально-демографическая и клиническая характеристика пострадавшихс переломами костей таза .......................................................................................... 442.3 Методы исследования.......................................................................................... 472.4 Статистическая обработка полученных данных ............................................... 492.5 Методы оценки эффективности проведенного лечения ..................................
502.6 Характеристика разработанного регистра больных с сочетанной травмой .. 532.7 Резюме ................................................................................................................... 59ГЛАВА 3. СОБСТВЕННЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ ............................ 613.1 Тактика лечения пострадавших с переломами таза .........................................
6133.2 Критерии перехода на окончательное хирургическое лечение ...................... 72ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ .......................................... 814.1 Оценка отдаленных результатов лечения..........................................................
814.2 Анализ ошибок в лечении переломов костей таза ........................................... 854.3 Анализ осложнений лечения переломов костей таза ....................................... 87ЗАКЛЮЧЕНИЕ .............................................................................................................
90ВЫВОДЫ ....................................................................................................................... 96ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ....................................................................... 97СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ........................................................................................... 99СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ ................................................... 1014ВВЕДЕНИЕАктуальность темы исследования. Переломы костей таза в составесочетаннойтравмыявляются наиболее тяжелым повреждениемопорно-двигательного аппарата человека: летальность, по имеющимся в литературесведениям, в среднем составляет 40–80 % случаев [10; 13; 32]. Данный показательзависит от совокупности повреждений в составе сочетанной травмы, при этомсмертность в большей степени определяется развитием осложнений, чемнепосредственно переломом костей таза [10; 37].Высокуюлетальностьпринестабильныхпереломахкостейтазаобусловливает развитие травматического шока, который отмечается у 58,9 %больных с сочетанными повреждениями таза.
Массивное внутритазовоекровотечение обусловлено губчатым характером тазовых костей, неспадающимисясосудами в костном веществе и коагулапатией больных с сочетанной травмой востром периоде [38].Учитывая тяжесть состояния больных, при определении тактики лечениянеобходимо решить ряд задач, от которых зависит ближайший исход, вероятностьвозникновенияосложнений,срокипребыванияпациентавстационареи отдаленные результаты. Так, одной из ключевых задач в лечении больногоявляется скорость и точность принятия решений в остром периоде травматическойболезни [22]. Для решения данной задачи необходим четкий алгоритмдиагностического и лечебного процесса, включающий определение показаний кхирургическому лечению в зависимости от тяжести состояния больного, категориисочетанной травмы и типа повреждений таза.Наиболее известным в зарубежной практике является алгоритм леченияпострадавших с сочетанной травмой «Damage Control» («Контроль повреждений»),который пришел на смену концепции лечения «Early Total Care» («Немедленнаятотальная хирургическая помощь»), принятой в 1980-х годах [11; 22; 23; 100].Концепция «Early Total Care» подразумевала хирургическое лечение на всехсегментах в первые сутки, независимо от объема повреждений и тяжести состояния5больного.
Однако по мере накопления клинического опыта было отмечено, чтообъемные оперативные вмешательства нередко приводили к осложнениям илетальному исходу. Смерть наступала в первые часы после травмы, а также на 5–7-е сутки в результате развившихся осложнений: респираторного дистресссиндрома взрослых, полиорганной недостаточности, пневмонии, сепсиса. Сталоясно, что хирургическая агрессия является «вторичным ударом» (second hit)и данная концепция не может быть применима для пострадавших с тяжелымисочетанными повреждениями [85; 69; 71].Позднее, в 1990 году, авторами из Ганновера был разработан алгоритмлечения «Damage Control» («Контроль повреждений»), предполагающий этапноелечение больных с политравмой.
Согласно данному алгоритму первый этапзаключается в выполненииминимальныхжизнеспасающих вмешательствв первые часы после травмы. На последующих этапах по стабилизации состоянияпроводится окончательное лечение [49; 59]. Применение данного алгоритма,учитывающего тяжесть травмы, привело к значительному снижению осложненийи смертности.Лечение сочетанной травмы – очень ресурсоемкий и длительный процесс,требовательный к оснащению клиники оборудованием, расходными материаламии наличию подготовленного медицинского персонала. Успех лечения переломовкостей таза зависит от правильности выбора хирургического доступа, качестварепозиции и стабильности остеосинтеза [10].Впервые повреждения костей таза описал в 1824 году английский хирурги анатом Astley Cooper [53, с. 33–82].
В дальнейшем в связи с актуальностьюрешения сложных проблем неотложной медицины, вызванных нарастающейчастотой таких повреждений, в лечении переломов костей таза был накопленколоссальный мировой и отечественный опыт.Объем операции и технические трудности хирургического лечения больныхс повреждениями костей таза длительное время определяли выбор лечебнойтактики:преимуществоневозможностьотдавалосьдостиженияконсервативнымудовлетворительнойметодам.репозиции,Однакоувеличение6внутритазового объема за счет смещения отломков приводили к продолжающимсякровотечениям и способствовали развитию шока.
При оценке отдаленныхрезультатов было выявлено, что количество неудовлетворительных результатовконсервативного лечения переломов костей таза значительно выше по сравнениюсрезультатамихирургическоголечения:частотанеудовлетворительныхрезультатов при нестабильных переломах таза составляет от 20 до 38,5 % [8]. Так,повреждение костей таза у пациентов с сочетанной травмой значительно влияет натяжесть их состояния, увеличивает вероятность развития осложнений до 79 %,повышает риск летального исхода, инвалидизация достигает 67 % [5; 8].Таким образом, с учетом вышеизложенного становится очевидно, что наданный момент проблема лечения переломов костей таза при сочетанной травмесохраняет свою актуальность и требует новых решений, оптимизирующих процессоказания помощи пострадавшим.Цельисследования–улучшитьрезультатылеченияпациентовс повреждениями костей таза в составе сочетанной травмы на основе примененияразработанного алгоритма лечения.Задачи исследования:1) проанализировать существующие методы лечения больных с переломамитазового кольца;2) провести ретроспективный и проспективный анализ результатов леченияпациентов с повреждениями тазового кольца с использованием разработанногорегистра больных с сочетанной травмой;3) оптимизировать алгоритм диагностики и лечения пострадавшихс сочетанной травмой таза;4) определить оптимальные сроки и критерии перехода на окончательныйпогружной остеосинтез;5) оценитьэффективностьпредложенногои лечения.Научная новизна исследования.алгоритмадиагностики7Разработан и реализован в виде программы для ЭВМ регистр больныхс сочетанной травмой таза.
Свидетельство о регистрации государственнойпрограммы для ЭВМ № 2017614656.Впервые проведен анализ лечения больных с нестабильными переломамикостей таза с использованием разработанного регистра больных с сочетаннойтравмой таза.Впервые применен адаптированный к клинике алгоритм оказания помощибольным с сочетанной травмой с переломами костей таза.Предложены и обоснованы критерии оценки тяжести состояния больного дляопределения оптимального срока проведения окончательной хирургическойреконструкции.Теоретическая и практическая значимость работы.
Практическиерекомендации, разработанные на основании данной работы, могут бытьиспользованы врачами травматологами-ортопедами для выработки оптимальнойтактики лечения пациентов с нестабильными повреждениями тазового кольца.Применениеразработанногоалгоритмаприводитксущественномусокращению количества койко-дней в отделении реанимации и интенсивнойтерапии (далее – ОРИТ), снижению летальности в первом периоде травматическойболезни, снижению общей частоты осложнений, сокращению сроков активизациии реабилитации больных и затрат на пребывание больных в стационарах,сокращениюднейвременнойнетрудоспособности,атакжеулучшениюотдаленного результата и повышению качества жизни пациентов с даннойпатологией.Введение в практику регистра больных с сочетанной травмой позволяетсобирать, хранить, группировать и анализировать информацию, полученную запериод госпитализации больного, оценивать эффективность новых внедряемыхметодов, а также оценивать отдаленные результаты, сравнивать объективныеданные о проведенном лечении, полученные в разных клиниках.Положения, выносимые на защиту:81.
Характеристики
Тип файла PDF
PDF-формат наиболее широко используется для просмотра любого типа файлов на любом устройстве. В него можно сохранить документ, таблицы, презентацию, текст, чертежи, вычисления, графики и всё остальное, что можно показать на экране любого устройства. Именно его лучше всего использовать для печати.
Например, если Вам нужно распечатать чертёж из автокада, Вы сохраните чертёж на флешку, но будет ли автокад в пункте печати? А если будет, то нужная версия с нужными библиотеками? Именно для этого и нужен формат PDF - в нём точно будет показано верно вне зависимости от того, в какой программе создали PDF-файл и есть ли нужная программа для его просмотра.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
