Диссертация (1154852), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Judet, M. Tile .Основание в 1958 году международной ассоциации остеосинтеза AO/ASIF(AO – Arbeitsgemeinschaft fur Osteosynthesefragen (нем.), ASIF – Association for theStudy of Internal Fixation (англ.)) стало базой для совершенствования методовхирургического лечения, изучения и разработки материалов внутренних и внешнихфиксирующих устройств, создания фундаментальных руководств в травматологиии ортопедии .В 1965 году Г.
Илизаров выступил с докладом о новых методиках лечениябольных травматологического и ортопедического профиля. Разработанныйавтором чрескостный компрессионно-дистракционный аппарат, гармоничносочетавший стабильную фиксацию костных фрагментов с управлением сложнымибиологическими процессами развития костной ткани, завоевал всеобщеепризнание и получил широкое распространение [14].Развитие методов хирургического лечения значительно снизило смертностьи инвалидизацию при переломах костей таза [25].Разработки Ганноверской школы в области лечения политравмы позволилиопределитьобъемвозможногооперативноговмешательства,учитывая14сопутствующие повреждения и тяжесть состояния больного.
Создание протоколалечения для больных с сочетанной травмой таза значительно способствовалоулучшению результатов лечения [85; 86; 95].1.2 Определение понятий «множественная» и «сочетанная травма»,«политравма»Впервыеразделитьвсемеханическиетравмынаизолированные,множественные и сочетанные было предложено на Всесоюзном съездетравматологов в 1975 году.Определения изолированной и множественной травмы общепризнаны, и ихинтерпретация не является поводом для разногласий [16; 17]. В свою очередьсуществующие определения понятия «сочетанная травма» нередко имеютпринципиальные различия, что может затруднить понимание структурыповреждений пациента.По А. В. Каплану, сочетанная травма – это повреждения какого-либовнутреннего органа и переломы или другие травмы опорно-двигательногоаппарата, а также сочетание перелома конечности с повреждением сосудови нервов [18].Также распространено определение сочетанной травмы, подразумевающееповреждение двух и более из 7 анатомических областей тела (голова и лицо, шея,грудь, живот, таз, позвоночник, конечности) [32].Термин «политравма», также используемый в отечественной литературе,пришел из-за рубежа и не является синонимом термина «сочетанная травма».
Вместес тем стоит отметить, что в иностранной литературе данные понятия являютсятождественными.Появлениютермина«политравма»способствоваланеобходимость объективной оценки тяжести повреждений с целью выделениягруппы пострадавших, требующих особого внимания в связи с их состоянием.В основу определения термина «политравма» легли результаты зарубежныхисследований в патогенезе травматической болезни и необходимость разделенияпациентов в соответствии с тяжестью полученных повреждений и тяжестью их15состояния [48]. Согласно AO/ASIF политравма – синдром множественныхповреждений тяжестью более 17 баллов по ISS (Injury Severity Scale, шкала тяжеститравмы), сопровождающийся последовательными системными реакциями.Е. К.
Гуманенко с соавторами в руководстве по военно-полевой хирургииприводит следующее определение: политравма – тяжелая либо крайне тяжелаясочетанная или множественная травма (более 8 баллов по шкале ВПХ-П и тяжестьсостояния > 32 баллов по шкале ВПХ-СП), сопровождающаяся острымнарушениемжизненноважныхфункций,требующаяреанимационныхи хирургических мероприятий и интенсивной терапии в специализированноммногопрофильном стационаре [11].Различные взгляды и подходы к лечению сочетанной травмы приводятк отсутствию единого общепризнанного определения. Таким образом, на данныймомент остается актуальной проблема трактовки понятия.
В нашем исследованиимы использовали классификацию переломов, а также определение основныхпонятий согласно AO/ASIF как наиболее распространенные.1.3 Шкалы, используемые в лечении пострадавшихс сочетанной травмойСуществует множество шкал оценки тяжести полученных поврежденийи тяжести состояния пациента. Однако все они не лишены недостатков, к которымотносятсясложностьиспользования,недостаточнаяинформативность,субъективность оценки, неучет синдрома взаимного отягощения и сопутствующихзаболеваний [6].Общепризнаннымивмирешкаламиоценкитяжестиполученныхповреждений являются AIS, ISS, NISS, PTS.
Эти шкалы актуальны на моментпоступления больного, и их показатель имеет значение в выборе первичнойтактики лечения [1; 23; 39].В случае когда тяжесть полученных повреждений привела к необходимостивыборатактикимногоэтапноголечения,становитсяактуальнымвопросо возможности перехода на окончательное хирургическое лечение. Момент16достижения относительной стабилизации состояния пациента является «окномвозможностей» по проведению вмешательств с минимальной вероятностьюосложнений и благоприятным исходом [6; 55].СцельюпострадавшегодинамическойобъективнойА. Н. Блаженкобылаоценкипредложенатяжестишкаласостоянияотносительнойстабилизации состояния (ШОСС).
Суть метода заключается в оценивании 8параметров крови и гемодинамики с их последующей балльной оценкой.Отклонение каждого параметра оценивается от 0 до 4 баллов как в большую, таки в меньшую сторону. Если общий балл ≤ 5, то состояние пациента можно оценитькак относительно стабильное и выполнять срочные оперативные вмешательства[6].Таблица 1. Шкала относительной стабилизации состояния (ШОСС),предложенная А. Н. БлаженкоПоказатели/баллыСАД(мм рт.ст.)ЧСС(уд./мин.)рО₂(мм рт. ст.)рСО₂(мм рт. ст.)рН кровиК⁺ крови(ммоль/л)Na⁺ крови(ммоль/л)432101––––80–71≥ 180140–179139–130110–139120–12939–35–90–8170–10980–10946–507,33–7,493,5–5,0130–1492,8–3,175–8025–20≥ 40–≥ 7,77,6–7,695,6–6,0160–179155–159110–11945–407,5–7,595,1–5,5150–154≥ 140–≥ 180––RBC (×10¹²/л)––––HGB (г/л)––––HCT (%)≥ 4541–45––––51–55–––2,3–2,774–64–23470––≥ 495050–40–≥ 39695479–69––706056–61–66–6065707,25– 7,15– ≤ 7,17,32 7,2453,4––≤ 3,03,1120– 111–≤ 1101291192,2– 1,8– ≥ 1 <1,91,5463–58–≤ 50595019-15–≤ 1417Отметим, что данная шкала является объективным и удобным методомоценки состояния пациента в остром периоде политравмы (до 48 час.), но неучитывает ряд факторов, влияющих на сроки стабилизации состояния в болеепозднем периоде.1.4 Основные концепции лечения сочетанной травмыИдеальным решением проблемы оказания травматологической помощибольнымссочетаннойтравмойявлялосьбыодноэтапноевыполнениеокончательной фиксации всех переломов.
Данный подход за рубежом получилназвание «Раннее тотальное хирургическое лечение» («Early Total Care», ETC)и широко использовался в 1980-х годах. Он обеспечивал не только наиболееэффективную работу хирургических бригад и операционных, но и позволялраннюю активизацию больных и лечение сопутствующей патологии [96]. Однакоу больных с тяжелой сочетанной травмой и нестабильной гемодинамикой ранняяокончательная стабилизация всех сегментов невозможна в связи с длительностьюхирургического вмешательства и сопутствующей массивной кровопотерей.
Этагруппа пациентов имеет прямые показания к тактике лечения под названием«Контроль повреждений» («Damage Control»), разработанной в 1990-х годах.Тщательное предоперационное планирование и оценка состояния пострадавшегоявляются ключевыми факторами для определения тактики лечения [62].Ранняя стабилизация большинства поврежденных сегментов скелетаявлялась основой лечения травматологических пострадавших в 1980-х и начале1990-х годов [96].ТактикаЕТСпредполагалараннююокончательнуюхирургическуюстабилизацию переломов длинных костей в период 24–48 час. после травмы.
Этатактика, обратившая внимание международного медицинского сообщества нанеобходимостьстабилизацииповрежденныхсегментов,сталаосновойсовременных протоколов лечения больных с сочетанной травмой. До этого периодапострадавшие с сочетанной травмой оценивались как слишком «тяжелые» дляхирургического пособия на костях скелета, как считалось, из-за возможности18развития синдрома жировой эмболии [47]. Результаты лечения переломов бедрав 1970-х годах выявили снижение частоты осложнений со стороны дыхательнойсистемы, возможность ранней активизации и реабилитации пациента по сравнениюс консервативными методами [98].Развитие тактики ЕТС стало возможным благодаря интенсивному развитиютехникиостеосинтезаиулучшениямвобластиреаниматологии,кардиореспираторного мониторирования и пролонгированной искусственнойвентиляции легких.
В конце 1980-х годов L. B. Bone с соавторами в своихисследованияхпродемонстрировалиосновополагающуюрольраннейхирургической помощи. Пациенты с множественной и сочетанной травмой,пролеченные по тактике ЕТС, имели меньшую частоту дыхательных расстройств,длительность пребывания в отделении реанимации и стационаре по сравнениюс группой пациентов, которым проводили отсроченное хирургическое лечение[60].
Однако, несмотря на то что многие работы говорили об эффективности даннойконцепции, в 1990-х появились противоречивые мнения.Термин «контроль повреждений» («Damage Control») был заимствовану военно-морских сил США и обозначал поддержание на плаву сильноповрежденного судна путем выполнения действий, направленных на снижениепротечки, стабилизацию судна, ликвидацию пожара и предотвращение взрывов.В абдоминальной хирургии «контроль повреждений» обозначает комплексмероприятий, направленных на сохранение жизни больного. Это этапная тактикалечения тяжелых повреждений с массивной кровопотерей, возникающихв результате тупой или проникающей травмы.
Схожие принципы под названием«контроль повреждений в ортопедии» («Damage Control Orthopedics», DCO)применяются при оказании помощи больным с сочетанной травмой, повреждениемдлинных трубчатых костей и переломами костей таза [56].DCO состоит из четырех периодов. В течение первого периода, в оструюфазу, выполняются только жизнеспасающие мероприятия. Во второй периодприоритет направлен на контроль кровотечения, временную стабилизациюосновных травм скелета и лечение мягкотканных повреждений, с минимальной19хирургическойагрессиейдляпациента.Третийпериодзаключаетсяв динамическом наблюдении в отделении реанимации. В четвертый период стоитзадача окончательной фиксации переломов [59].Переход от тактики ЕТС к новой DCO явился результатом значительногопродвижения в понимании патологической физиологии и механизмов иммунногоответа, возникающих в ответ на травму [103].
Травматические поврежденияприводят к развитию синдрома системного воспалительного ответа, следующего запериодом компенсации систем органов (за рубежом этот период считаетсякомпенсаторным противовоспалительным ответом). Выраженный воспалительныйответ может привести к острой органной недостаточности и ранней смерти.Умеренный воспалительный ответ, следующий за выраженной компенсаторнойпротивовоспалительной реакцией, может вызвать пролонгированную, опасную дляжизни иммуносупрессию.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
