Диссертация (1154852), страница 13
Текст из файла (страница 13)
Принципиальным недостатком данной шкалы является сложность ееинтерпретации, что послужило поводом для использования в нашей работемодифицированной А. Н. Блаженко шкалы, получившей название R-AIS [6].Прогностическая шкала оценки тяжести состояния APACHE II используетсяв нашей клинике в отделении реанимации и интенсивной терапии.92Больные с сочетанной травмой таза клинически разнообразны, чтопотребовало выделения доминирующего синдрома повреждения, определяющеготяжесть состояния, с целью систематизации. Мы включили в выборку пациентовс доминирующим геморрагическим синдромом повреждения, исключив прочиеведущие синдромокомплексы, купирование которых являлось бы приоритетнойзадачей в лечебно-диагностическом алгоритме.Тяжесть состояния пострадавших при поступлении зачастую не позволяетвыполнить окончательные лечебные мероприятия в полном объеме, чтообусловливает необходимость проведения этапного лечения: первым этапом припоступлении выполняется первичная малоинвазивная стабилизация переломов,затем, после стабилизации состояния, проводится окончательное хирургическоелечение [11; 57; 92].Проведя ретроспективный анализ лечения пациентов группы сравнения, мыполучили данные, свидетельствующие о преимущественно консервативнойтактике лечения (64,5 % случаев), а стабилизация стержневым аппаратомнаружной фиксации осуществлялась в 23,5 %.
Важной особенностью являласьсрочность выполнения первичной стабилизации: в группе сравнения во всехслучаях наложение АНФ осуществлялось более чем через 8 час. с моментапоступления пациента, тогда как в основной группе первичную стабилизациюпроводили преимущественно в течение первого часа с момента поступления.Стоит отметить, что также была выявлена зависимость между длительностьюпребывания пациента в ОРИТ и сроком проведения первичной стабилизациитазового кольца: чем раньше проведена первичная стабилизация, тем меньше времяпребывания пациента в ОРИТ. Средний койко-день в ОРИТ у пациентов мужскогопола в основной группе составил 1,92, тогда как в группе сравнения данныйпоказатель составил 2,83. Аналогичная тенденция отмечается и у женщин: восновной группе средний койко-день составил 0,59, в группе сравнения – 1,21.Момент перехода от первичной к окончательной стабилизации остаетсяактуальным вопросом у практикующего врача-травматолога.
Чрезмерно ранняяхирургическая агрессия может декомпенсировать сложившееся относительно93стабильное состояние и привести к летальному исходу или развитиюжизнеугрожающих осложнений в раннем послеоперационном периоде.Напротив,слишкомотсроченноеоперативноелечение,во-первых,характеризуется повышенной сложностью в связи с состоявшимися рубцовымиизменениями в области перелома, а во-вторых, чревато развитием осложненийв процессе длительного пребывания в постели до операции.Вышеуказанные особенности оказания помощи больным с сочетаннойтравмой таза лежат в основе проблемы отсутствия комплексного алгоритмалечения данной категории пострадавших.Задачей алгоритма является систематизация лечебно-диагностическихмероприятий, начиная от поступления больного до момента его выписки изстационара.Важным моментом становится контроль качества лечения, что в клиническойпрактике реализуется путем оценки отдаленного функционального результата.Для оптимизации процесса анализа отдаленных результатов лечения мыразработали регистр больных с сочетанной травмой таза, реализованный в видебазы данных.Регистр обладает рядом функций, обеспечивающих его использованиев качестве оптимального инструмента для обработки данных: сохранностьи целостность данных, эффективность, подразумевающая достаточный массивданных, совместимость для возможности слияния и объединения данных.
Регистрбольных с сочетанной травмой таза позволяет собрать и отследить пациентовс соответствующей нозологией путем создания запросов, вести статистику,а благодаряспециальномуопросникуудаленноотслеживатьотдаленныйрезультат.В нашей работе мы оценивали ближайшие и отдаленные результаты лечения.В качестве оценки ближайших результатов лечения сравнивали частоту развитиятаких осложнений, как тромбоз, пневмония и инфекционные осложненияпослеоперационных ран.94Дляоценкиотдаленныхрезультатовлечениямыиспользовалиспециализированную шкалу Majeed, предложенную в 1989 году.
Несмотря насубъективность используемой шкалы, она в достаточной мере для оценкирезультата лечения отражает функциональный результат, охватывая основныевиды активности пациента [75].Таким образом, мы провели анализ лечения пациентов идентичных групп:140 пациентов основной группы, которых лечили согласно предложенномуалгоритму, и 93 пациентов группы сравнения, в которой лечение проводилосьтрадиционным способом, до введения алгоритма.В результате исследования была выявлена тенденция снижения летальностив I периоде травматической болезни (до 2 суток) с 19,4 % в группе сравнения допоказателя в 10,7 % в основной группе.Наиболее оптимальное время перехода с первичной фиксации на погружнойостеосинтез в основной группе определялось путем динамической оценкиспециальныхкритериев, отражающихфункционирование всехвитальныхфункций.
Однако, учитывая, что некоторые из критериев было возможнооценивать только в условиях ОРИТ, а нередко реконструктивное хирургическоелечение было возможно провести в отсроченном периоде при полной стабилизациисостояния пациента, мы оценивали критерии, которые были доступны в условияхтравматологического отделения. Таким образом, мы использовали 2 группыпараметров: расширенную группу из 14 критериев, которую использовали вусловиях отделения реанимации (таблица 5.1), и укороченную группу из 7критериев, пригодную для использования в травматологическом отделении.95Таблица 5.1. Критерии перехода на окончательный остеосинтезКритерии перехода на окончательныйостеосинтезHgbHctАЧТВМНОСАДЧССpCO2PaO2/FiO2BEpHДиурез (мл/час.)СОЭЛейкоцитыВазопрессорная поддержкаРезультатомоценкислужилоУровни показателей,при которых переход возможен> 9020–3020–501–3>10070–11030–45 мм рт. ст.350–500(-2) – (+2)7,30–7,50100+< 255–20 000–определениесоответствиязначенийдопустимым коридорам: в первой группе параметров допустимым считалосьсовпадение 11 критериев, во второй группе – 6 критериев, в таком случае мысчитали проведение реконструктивных операций возможным.Эффективностьпредложенногометодамыоценивалипутемретроспективного анализа и распределения пациентов на группы согласноколичеству критериев, находящихся в допустимом диапазоне.
Была выявленазависимость между количеством соответствующих допустимым значениямкритериев и частотой возникновения осложнений в послеоперационном периоде:при соответствии менее 4 критериев вероятность осложнений была максимальной(55,5 %), тогда как при соответствии 6 критериев осложнения проявлялись реже,в 35,7 % случаев.Применение предложенного алгоритма способствовало снижению общейчастоты осложнений с 62,4 % в группе сравнения до 35,7 % в основной группе.96Также было сокращено время до проведения окончательной хирургическойреконструкции: период, предшествующий операции в группе сравнения, в 90,9 %случаев составлял более 10 дней, что значительно превосходит период в основнойгруппе, где преимущественно (в 62,1 % случаев) оперативное лечение проводилосьна 5–7-е сутки с момента поступления.Анализ отдаленного функционального результата у пациентов сравниваемыхгрупп выявил превосходство отличного результата в основной группе, составляя63,6 %, по сравнению с 34,4 % в контрольной группе.97ВЫВОДЫ1.
В результате анализа существующих методов лечения пациентовс нестабильными переломами костей таза было установлено, что в большинствеслучаев наиболее оптимальной является тактика этапного лечения. Первым этапомвыполняется малоинвазивная первичная стабилизация тазового кольца АНФ вкачестве противошокового мероприятия. Погружной окончательный остеосинтезосуществляется после полной стабилизации состояния.2.
Мы проанализировали результаты лечения 233 пациентов, используяразработанный регистр больных с сочетанной травмой таза. Преимуществомметода является хранение с возможностью слияния и последующей статистическойобработки достаточного объема данных о пациенте, полученных за период егогоспитализации, что, в свою очередь, позволяет достоверно оценивать методылечения.3. Оптимизирован алгоритм оказания помощи пациентам с нестабильнымипереломами костей таза в составе сочетанной травмы, регламентирующийпоследовательность лечебно-диагностических мероприятий, объем и срокиоказания хирургического лечения, с использованием предложенных критериевдинамической оценки тяжести состояния больного, входящих в существующийстандарт оказания помощи пациентам с сочетанной травмой.4.
Переход на окончательный погружной остеосинтез возможен придостижении коридора допустимых значений следующих критериев: уровеньгемоглобина, гематокрита, эритроцитов, показателей свертывающей системы крови,парциального давления кислорода и углекислого газа в артериальной крови, уровнядиуреза, параметров кислотно-основного состояния и иммунного статуса.5. Предложенный алгоритм лечения позволил снизить летальность в остромпериоде травматической болезни на 8,7 %, общую частоту развития осложнений на26,7 %, уменьшить длительность пребывания в ОРИТ (с 2,83 к/д до 1,92 к/ду мужчин, с 1,21 к/д до 0,59 к/д у женщин) и увеличить количество отличногоотдаленного функционального результата в 1,8 раза.98ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1.Для лечения нестабильных переломов костей таза в большинствеслучаев оптимальным методом выбора является хирургическое лечение.2.На момент поступления определение тактики хирургического леченияпациентов с сочетанной травмой таза осуществляется на основании cтепенитяжести состояния путем оценки шока, коагулопатии, гипотермии, а такжесопутствующих повреждений больного.В случае если состояние больного оценивается как стабильное илипограничное с положительной динамикой, при повторной оценке следует привозможности выполнить первичный погружной остеосинтез.
Если гемодинамикабольного нестабильна или сопутствующие повреждения несут угрозу для жизнибольного, следует действовать согласно тактике запрограммированного этапноголечения – первичной фиксации таза АНФ с последующим переходом на погружнойостеосинтез.3.Клинически и рентгенологически нестабильные повреждения тазовогокольца с сопутствующим нарушением гемодинамики больного нуждаютсяв первичной стабилизации в рамках противошокового мероприятия.4.В случае этапного лечения переломов костей таза осуществлениеокончательного погружного остеосинтеза возможно при достижении коридорадопустимых значений предложенных критериев динамической оценки тяжестисостояния пациента.
Комплекс параметров зависит от отделения, в котором намомент оценки находится пациент. Если пациент находится в ОРИТ, тооценивается 14 параметров: Hgb, Hct, АЧТВ, МНО, САД, ЧСС, рСО2, РаО2/FiO2,BE, pH, оценка диуреза, СОЭ, лейкоциты, вазопрессорная поддержка. Еслизначение 11 из 14 представленных параметров находится в пределах допустимыхзначений, то проведение оперативного вмешательства считается возможным.В случае пребывания пациента в травматологическом отделении используетсяукороченный комплекс из 7 параметров: Hgb, Hct, АЧТВ, МНО, оценка диуреза,99СОЭ, лейкоциты.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
