Диссертация (1154849), страница 10
Текст из файла (страница 10)
В период, начиная с 2001 г. отмечаетсянеуклонный рост гинекологических заболеваний женщин репродуктивноговозраста: эндометриоза на 32,9%, воспалительных заболеваний органов малоготаза на 12,7%, нарушение менструального цикла на 8,7%. В настоящее времядиагноз бесплодие выставляется 394 женщинам на 100 тыс. женского населениястарше 18 лет (Войнова Л.В., 2011).
Без тенденции к снижению остается иуровень инфекционно-воспалительных заболеваний мочевыводящих путей,локализованных форм послеродового эндометрита, генитальных инфекций убеременных (Орджоникидзе Н.В., 2009).Анализ факторов риска развития инфекционной патологии у новорожденныхусловно разделен на периоды: в антенатальный, интранатальный и неонатальный.3.1.Факторырискаразвитияинфекционнойпатологиивантенатальный периодВ ходе оценки истории болезни детей, находившихся на стационарномлечении в первом инфекционном отделении для новорожденных ГБУЗ «ДГКБ №9им.
Г.Н. Сперанского ДЗМ» с 1.01.2013г по 30.06.2014г. было выявлено, чтотолько 24,9% женщин не имели жалоб и хронических заболеваний донаступления беременности. 70% женщин являлись носителями различныхвирусных и бактериальных инфекцией (ВПГ 1,2 типа, гепатиты В и С,внутриклеточные микроорганизмы, а также ИППП в анамнезе) (p<0,05). Особоезначениеимеетносительствоинфекций,вызванныхвнутриклеточными60микроорганизмами такими как уреаплазма, микоплазма, хламидия.Среднийвозраст женщин с данной патологией был 31±4,4 год, они начинали половуюжизнь в среднем в 15±3,2 года, женщины, не имевшие данной патологии, былимоложе (24,6±5,0 года, р<0,05), средний возраст начала половой жизни составил17,6±3,9 лет.Дети, чьи матери были носителями вирусных и бактериальных инфекций ворганах малого таза, были рождены, как правило, от 3 – 4 беременности (25,1%).В30%случаеводнаилинесколькопредшествующихбеременностейзаканчивались медицинским абортом и в 13% самопроизвольным выкидышем.При поступлении в стационар у детей, рожденных матерями носителямивнутриклеточных инфекций, в гемограмме чаще отмечался моноцитоз (56,8%случаев против 42,2% у детей, рожденных матерями без данной патологии), чтоне позволяет исключить влияние материнской инфекции на показателииммунитета у детей.Среди всей популяции женщин, чьи дети были госпитализированы в первоеинфекционное отделение для новорожденных ГБУЗ «ДГКБ №9 им.
Г.Н.Сперанского ДЗМ» первая беременность встречалась в 41,1% случаев, вторая –29,3%, третья – 14,7%, четвертая – 8%, пятая – 2,8%, шестая – 1,9%, седьмая –1,3%, 8 и больше – 0,9%. Количество женщин без предшествующихбеременностей составило 41,1% (р<0,05), женщин у которых все беременностизакончились родами – 22,2%, женщины у которых хотя бы одна беременностьзакончилась медицинским абортом – 21,7%, самопроизвольным выкидышем8,5%, замершей беременностью – 6,5%.В связи с развитием репродуктивных технологий, а также роста числасупружеских пар, страдающих бесплодием у 3,7% женщин, использовалисьразличные репродуктивные пособия для наступления беременности (ЭКО игормональная стимуляция, табл.
3). Как следует из приведенных данных, ЭКОболее часто сочеталось с высоким риском инфекционной патологии в периодноворожденности,болеераннимисрокамигоспитализации,антропометрическими показателями новорожденных (p<0,05).низкими61Таблица 3.Сравнение факторов риска развития инфекционной патологии у детей,госпитализированных в неонатальном периоде с инфекционной патологией,рожденных с использованием репродуктивных технологий.Фактор рискаРепродуктивная технологияЭКОГормональнаястимуляцияЧастота встречаемости, %5842Возраст матери, лет38,6 ± 6,131,5 ± 5,0*5050Первая33,353,8*Вторая33,330,8*Третья16,77,7*Четвертая и более16,77,7*Без особенностейУгроза прерывания,Воспалительныезаболеванияворганахмалого таза, % случаевНомербеременности,% случаевНаиболеечастовстречающиеся осложнениягестоз,обострениетечения беременностиинфекционнойпатологииТипичноеЭкстренноеродоразрешениякесарево сечениеРодыестественныечерезродовыепутиСрок родоразрешения,35,6±4,239,2±2,7*% доношенных детей44,492,3*ВсегоБез патологии –недОсложнениев62послеродовомпериодеу осложнений- 72,2%женщин98% *Воспалительногохарактера – 40%Антропометрическиепоказатели неврожденныхНизкиев95%случаевСоответствовалисроку в 98*% случаевВскармливаниеискусственноеестественноеВозраст28,4±19,620,5±17,2*ЛейкимоиднаяЛейкимоиднаягоспитализации детей, дниГемограммановорожденныхреакцияреакция нейтрофильногонейтрофильного типа, типатромбоцитоз и анемия*p<0,05 достоверные различия между группамиПри оценке течения беременности (в ряде случаев при наличии несколькихпатологическихсостоянийвыделялсяведущийфактор,потребовавшиймаксимально долгого лечения, или лечение которого включало терапию другихсостояний)выявленыследующиефакторыриска:угрозапрерываниябеременности -20,3%, токсикоз -14%, вирусная инфекция с различными локусамилокализации (чаще всего ОРВИ и ОРВИ с абдоминальным синдромом – 3,3%), вт.ч.
обострение ВПГ 1 и 2 типа – 11%, анемия 9,5%, гестационный пиелонефрит –9,1%, бактериальный, грибковый и смешанный вагиноз – 8%, гестоз – 3,7%.Беременность, протекавшая с развитием токсикоза, угрозы выкидыша, анемии,вагиноза, изменениями в общем анализе мочи и вирусной инфекции встречалась в17,4% случаев. Физиологическое течение беременности наблюдалось лишь в 7%случаев, что достоверно ниже (p<0,05), чем наличие различных осложнений вовремя беременности.Во время беременности в женской консультации наблюдалось 97,4%женщин.
На учет до 12 недели встали 86,3% из них, после 12 недели 13,7%. Дети,рожденные от матерей, рано вставших на учет госпитализировались позже - в63среднем в 26±16,5 дней (21±13,6 день при поздней постановке на учет, p<0,05).Оценка по шкале Апгар на 1 и 5 мин жизни были достоверно ниже в группе детей,рожденных от матерей с поздней постановкой на учет: 1 мин – 5,0±3,7 баллов, 5минута - 5,9±4,1баллов, в группе сравнения это было 5,9±3,3 и 6,6±3,7 балловсоответственно (р<0,05). Дети от матерей с поздней постановкой на учет в 1,5раза реже прикладывались к груди в родзале по сравнению с детьми, чьи материвстали на учет в положенные сроки.
Лишь 23,8% всех детей, приложенных кгруди в родзале, были рождены матерями с поздней постановкой на учет, именнов этой группе наблюдалось наибольшее количество детей «ни разу неприложенных к груди» (4,2%).17,7% женщин имели различные воспалительные процессы в органах малоготаза до беременности (хронический сальпингоовариит, цистит, рецидивирующиевагинозы и др.). Женщин данной группы отличал больший возраст (старше 30лет), в анамнезе чаще других групп встречались медицинские аборты (28,8%случаев, р<0,05), самопроизвольные выкидыши (13% случаев, р<0,05 ). У 36,4%детей наблюдалась низкая масса тела при рождении (ниже 25 перцентиля). Срокгестации чаще всего был до 37 недель (общее число недоношенных детей от этихматерей – составляет 17%, что составляет 22% от общего числа недоношенныхдетей), в связи чем дети имели более поздний срок выписки в амбулаторнуюслужбу (р<0,05).
Данные дети, чаще всего госпитализировались на 28-30 суткижизни. В гемограмме у детей достоверно выше была частота встречаемостианемии 1 и 2 ст. (19,2% случаев; у детей, рожденных от матерей безвоспалительных заболеваний органов малого таза - 13,6%, p<0,05).С нашей точки зрения, инфекционные процессы органов малого таза вовремябеременностиявляютсязначимымифакторамирискаразвитияинфекционной патологии ребенка в ранние сроки его развития. Особуюактуальность имеют вагинозы и инфекции мочевыводящих путей. Так,пиелонефритом во время беременности страдали 17,6% женщин. Дети,рожденные от женщин с течением пиелонефрита, госпитализировались в возрасте20±17,2 дней, в 86,4% случаев это были доношенные дети, со средними64показателями антропометрического развития. В 64,3% случаев воспалительныезаболевания в гемограмме носили гипоэргический характер. 36% всех больных стечением неонатального сепсиса были рождены от матерей, перенесшихинфекцию мочевыделительных путей во время беременности.Вагинозы различной этиологии у беременных женщин встречались в 29,7%случаев, в 65% случаев вагиноз не был лечен (р<0,05).
Дети, рожденные отженщин с течением бактериального и грибкового вагиноза госпитализировались всреднем на 22±14,3 сутки жизни. Местные грибковые и местные воспалительныепроцессы у детей, такие как конъюнктивит, омфалит, везикулопустулезразвивались в 71% случаев, в то время как у детей, рожденных от матерей вовремя беременности у которых не было вагиноза они встречались в 43% случаев(р<0,05). При микробиологическом обследовании детей, рожденных матерями свагинозами, в 95% случаев удавалось доказать единый микробиологическийпейзаж матери и ребенка.По данным литературы (Bizzarro M.J., Shabanova V., 2015, Rodriguez-GrangerJ., 2015, Самсыгина Г.Н., 2009), в последние годы отмечается тенденция кувеличению септических процессов в периоде новорожденности, вызванныхстрептококковой инфекцией. Особую актуальность имеет Str.
Agalactiae, которыйвызывает тяжелые гнойные менингиты у новорожденных. В выборке имеется1,5% детей, у которых из ликвора и крови методом микробиологического посева иПЦР обнаружен Str.Agalactiae. В 100% случаев это доношенные новорожденные схорошими антропометрическими показателями госпитализированные в возрасте12±3,2 дней, при рождении имеющие высоки оценки по шкале Апгар (1 и 5минуте 8 баллов). При поступлении в гемограмме отмечались резко выраженныевоспалительные изменения – лейкимоидная реакции по эозинофильному типу,тромбоцитопения.
Микробиологическими посевами Str. Agalactiae удавалосьвыделить так же и из других локусов – пупочной ранки, кожи, слизистой зева, новыраженной местной воспалительной реакции в этих локусах не отмечалось.Всем детям с подозрением на течение септического процесса обязательнопроводилось микробиологическое исследование всех сред, включая кровь и65ликвор.Посев крови проводился в 62% случаев (в 38% случаев в историиболезней не было отмечено показаний для проведения посева крови), принеобходимости он дополнялся ПЦР, положительные результаты были получены в22% случаев.
Выделялись: St. Aureus (5,2%), Str. Agalactiae (1,5%), St.Haemolyticus (4,7%), Kl.pneumoniae (3,9%), Ps.aeroginosa (2,3%), Esh.coli (3,6%),другие возбудители - 0,7%. Как правило посев крови сопровождался заборомкрови и на проведение ПЦР. Что позволяло в ряде случаев увеличить количествовыделяемойрезистентныйстафилококковойSt.Aureusинфекции(MSSA,-метициленMRSA),чувствительныйметициленирезистентныйкоагулазонегативный стафилококк.Необходимо отметить, что не только инфекционная патология материявляется предиктором развития инфекции у новорожденного, но и такиеосложнения беременности как угроза прерывания, гестоз и анемия (Сидорова И.С,2012). Беременность, протекавшая с развитием угрозы преждевременных родовразличной степени выраженности, отмечалась в 47% случаев.
Дети, рожденныеот этих матерей, попадали в инфекционный стационар в возрасте 23±15,2 днейжизни, дети, рожденные от матерей без угрозы прерывания беременности - в29±16,4 дней (р<0,05). Дети от матерей с угрозой прерывания беременности былирождены с признаками перенесенной внутриутробной хронической гипоксии ввиде низкого физического развития в 36% случаев, а в 24% случаев отмечаласьзадержка внутриутробного роста плода.Еще одним осложнением беременности является гестоз (Milas V., 2013).Среди детей с инфекционной патологией гестоз наблюдался у 23% матерей.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
