Диссертация (1154840), страница 8
Текст из файла (страница 8)
Причинно-следственную связь между имплантацией синтетическойсетки и диспареунией было сложно доказать по нескольким причинам. Вопервых, хорошо известно, что риск развития диспареунии после традиционнойвагинальной коррекции ПГ с помощью собственных тканей, в частности, призадней кольпоррафии, может достигать в отдельных случаях 40%. В некоторыхисследованиях сообщалось, что частота возникновения диспареунии может бытьна самом деле выше при оперативном лечении ПГ с использованием сеток, чемпри операциях без использования сеток [70].Gauruder-BurmesterА.исоавт.(2007)сообщилиоботсутствиивозникновения диспареунии de novo у 120 женщин, перенесших операцию сиспользованием Apogee и Perigee, в то время как Nguyen J.N., Burchette R.J.
(2008)в рандомизированном исследовании установили, что диспареуния de novoвозникалаприиспользованиинабораPerigeeистандартнойпереднейкольпоррафи, но существенно не отличалась в этих группах (9% и 16%соответственно).Во-вторых,причинывозникновениядиспареуниимногофакторные, существенную роль могут играть как дефицит эстрогенов, так исужение влагалища после перенесенной операции.
В-третьих, причинойвозникновения диспареунии как при использовании сеток, так и без них, могутбыть сложные формы ПГ с неустраненными проблемами в других отделах приоперации [79, 118].40Возможной причиной возникновения послеоперационной тазовой боли идиспареунии при ПГ могут быть гипертонус тазовой мускулатуры и/илимиофасциальная причина ее происхождения [62].Согласно обновленным базам данных Cochrane (2013), нет достоверныхразличий в возникновении диспареунии de novo при коррекции ПГ сиспользованием собственных тканей и сетки [106].Возникновение диспареунии после сакровагинопексии возникает у 0–9%пациентов и связано, по мнению большинства авторов, с инфицированием,экструзией и эрозией сетки [93, 114].Ряд авторов сообщили о большой серии обобщенных результатов удалениясеток при боли [124, 132, 149].
Следует отметить, что иссечение сетчатыхимплантатов выполнялось не только для избавления от боли, но также и подругим показаниям: значительное симптоматическое воздействие на влагалище,эрозия в окружающие внутренние органы (уретру, мочевой пузырь, кишечник),изменение функционального состояния влагалища, кишечника и мочевого пузыря[124, 132, 145, 149].Еще одна проблема, ухудшающая качество жизни пациенток с ПГ —возникновение недержания мочи при напряжении после операции у 13–64%пациенток с ненарушенным мочеиспусканием до хирургической коррекции ПГ[63, 95, 117, 120, 158]. С целью снижения риска возникновения недержания мочипри напряжении после коррекции ПГ ряд авторов предлагают проводитькомплексноепредоперационноеобследование,включающеепроведениерепозиции ПГ для оценки наличия скрытой формы недержания мочи с или безуродинамического исследования, кашлевой пробы интраоперационно [30, 20, 107,125, 161].
При наличии скрытой формы недержания мочи сочетание оперативныхметодик по коррекции ПГ со слинговыми операциями может снизить рискразвития недержания мочи при напряжении de novo на 20% [51, 75, 67, 123, 160].С 2008 по 2010 гг. в США было выполнено 225 тыс. операций поимплантации влагалищных сеток, а официально зарегистрировано было лишь1503 осложнения, что составляет 0,67% [147]. В 2011 г. FDA опубликовало41официальныйдокументопредостереженияхприменениявагинальныхсинтетических имплантатов для хирургического лечения ПГ в связи с развитиемчастых осложнений при их применении.
В результате было принято решение озапрещениивыводамногоцентровыхнарынокклиническихновыхпротезовисследований;безпредварительныхобязательномспециальномобучении врачей методикам имплантации сеток и возможным рискам; оподробном информировании пациентов о возможных осложнениях [152].В 2012 г. FDA представило отчет, в котором отмечено, что в мире попрежнему не происходит снижения использования сетчатых имплантатов воперативном лечении ПГ; наоборот, происходит увеличение использованиясинтетических материалов с одновременным снижением числа операций безиспользования имплантатов [83].Учитываяпроблемыбезопасностииспользованиясинтетическихполипропиленовых сеток при ПГ и наличие положительных результатовкоррекции ПГ с использованием собственных тканей, проведены работы поразработке показаний к операциям с использованием полипропиленовых сеток.При тяжелых формах ПГ развиваются выраженные дегенеративнодистрофические изменения, поэтому оперативные вмешательства без укреплениясетчатым протезом будут заведомо обречены на неудачу [3].
Ряд авторов считаютнеобходимымпроведениеэкстраперитонеальнойкольпопексиисетчатымимплантатом у женщин с ПГ в случае повышенного риска рецидива заболевания:при тяжелой степени ДСТ; выявлении у пациенток аллеля А1А1 гена GP IIIa всочетаниисвыраженнымсимптомокомплексомнесостоятельностисоединительной ткани; при наличии дефекта тазовой фасции; при тяжелых (III–IVстепени) и рецидивных формах ПГ; в случае носительства аллеля Pl-A2; наличииэкстрагенитальных заболеваний; пожилым женщинам; больным с ожирением [6,34, 42, 44]. При отсутствии показаний к использованию сетчатых технологийвозможно проведение операций по коррекции ПГ с использованием собственныхтканей с эффективностью до 96,8% [6, 18, 27]. По мнению Тигиевой А.В. (2014),выбор метода коррекции ПГ основывается на регистрации силы сокращения42мышц тазового дна и оценке промежностного индекса в строгом соответствии споказаниями шкалы оценки состояния тазового дна [41].Существуют научные работы, выявившие группы причин, способствующихрецидиву ПГ: 1) выполнение паллиативных операций и операций, имеющихисторическое значение (вентрофиксация матки по Кохеру и т.д.), применениенефизиологичныхопераций(вентрофиксацияматки);2)несопоставлениефасциальных и мышечных структур при выполнении пластики влагалища;3) нарушение технологии и осложнения стандартных операций; 4) неадекватныйвыбор оперативного вмешательства (выполнение операций с использованиемсобственных тканей при высоком риске рецидива); 5) недиагностированныеанатомические нарушения; 6) несоблюдение хирургической техники [10, 44].Адекватная предоперационная диагностика позволяет снизить количествопатогенетически неоправданных операций, в том числе, с использованиемсинтетических материалов, на 40% [32].Ряд авторов для повышения эффективности оперативного лечения сприменением синтетических имплантов, предложили выделять группы риска повозникновениюинфекционныхдекомпенсированными2 степени;осложнений:экстрагенитальнымисердечно-сосудистыми1) пациенткизаболеваниямизаболеваниями,(ожирениемс1–сопровождающимисянедостаточностью кровообращения; сниженным иммунным статусом и возрастомстарше 60 лет); 2) пациентки с отягощенным гинекологическим анамнезом (сбольшим —более3—числомабортовванамнезе;хроническимивоспалительными заболеваниями; бесплодием; длительным (более 5 лет)использованиемвнутриматочныхконтрацептивов);3) пациенткисинтраоперационными факторами риска (большим объемом и длительностьюоперативного вмешательства; выраженным спаечным процессом) [5, 7].Таким образом, проблема оперативного лечения ПГ не теряет своейактуальности.
На современном этапе единственным эффективным способомлечения ПГ является оперативный. Однако существующее количество операцийпо устранению ПГ говорит о их несовершенстве, в большей степени43обусловленнм высокой частотой рецидивов при использовании собственныхнесостоятельных тканей (до 40%). Это привело к формированию современнойхирургической концепции при ПГ, основанной на замене поврежденной инеполноценной тазовой фасции на новую (создание неофасции).В настоящее время применение полипропиленовых сеток 1-го типа вкоррекции ПГ при наличии показаний обосновано и целесообразно, а поройпросто необходимо.Использование сетчатых имплантатов при ПГ, с одной стороны, увеличилоэффективность лечения (до 95,8%) в сравнении с использованием собственныхтканей и казалось бы полностью решило проблему лечения ПГ [2, 45, 133].Однако возникновение специфических осложнений при использовании сетчатыхтехнологий поставило под вопрос необходимость их применения [152]. В связи сэтим постоянно происходит усовершенствование не только самих имплантатов,но и техники операции.Использование собственных тканей при коррекции ПГ эффективно до60,5%, что позволяет ряду пациенток устранить ПГ без использования сетчатыхимплантатов и без риска имплантат-ассоциированных осложнений [121, 127, 154].Такимобразом,весьмаактуальнымпредставляетсяклинико-экспериментальное исследование с целью выявления причин возникновенияmesh-ассоциированных осложнений.
Также необходимо разработать четкиепоказания к использованию собственных тканей или сетчатых имплантатов прикоррекцииПГ,совершенствоватьспособоперациисиспользованиемполипропиленового имплантата и уменьшить возможные осложнения.44ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКАОБСЛЕДОВАННЫХ ЖЕНЩИНСогласно дизайну исследования (Рисунок 1), были обследованы 136 женщинс симптомным ПГ II-IV стадии, возраст которых варьировал от 46 до 81 года.Детальная информация представлена в Таблице 5.Таблица 5 — Распределение пациенток по возрасту, %ГруппаКоличествопациентокВозраст, летСредний возраст,М±СО, лет46-5556-65≥66I4334,939,525,658±11,7II5034,036,030,059,5±8,7III4334,934,930,260,8±8,3Всего13634,636,728,759,4±9,7Примечание — различия недостоверны при сравнении групп (р>0,05)Изученные пациентки трех групп были сопоставимы по среднему возрасту(p=0,42). Распределение пациенток по возрасту 46–55 лет, 56–65 лет и старше 66лет также оказалось сопоставимым (p>0,05).Средняя продолжительность заболевания составила 7,7±5,5 года в I группе,7,5±6,0 года во II группе и 5,9±4,2 года в III группе (p>0,05).
Средний возрастпоявления симптомов ПГ составил в I группе — 50,6±6,5 года, во II —51,1±5,4 года и в III — 50,9±8,8 года (р>0,05). Сравнительный анализ возрастапоявления первых симптомов ПГ в исследованных группах показал, чтоманифестация изучаемого заболевания сопоставима в группах (p>0,05). У 17(39,5%) пациенток I группы, у 20 (40,0%) — II группы и у 18 (41,9%) — IIIгруппы первые проявления ПГ развились в возрасте до 55 лет.Проведенный анализ жалоб пациенток исследованных групп выделилнаиболее характерные для ПГ (Таблица 6), отражающие степень вовлечения впроцесс тазовых органов.
Из данных Таблицы 6, наиболее распространенной былажалоба на дискомфорт и ощущение инородного тела во влагалище. Также частовстречались жалобы, связанные с нарушением мочеиспускания: учащенное45мочеиспускание — 53 (39,0%), чувство неполного опорожнения мочевогопузыря — 75 (55,1%), стрессовое и ургентное недержание мочи — 42 (30,9%) и 10(7,4%), соответственно.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
